Оглавление

Перекрестная электромиографическая проба у детей и проблемы формирования межполушарного взаимодействия в онтогенезе

И.А.Скворцов

Морфологическое формирование межполушарных комиссуральных структур (прежде всего, мозолистого тела) обеспечивает уровень функциональной зрелости межполушарного взаимодействия. Формирование межполушарного взаимодействия определяется не только функциональным созреванием обоих полушарий мозга, но и их специализацией с распределением обязанностей между ними. В результате совершенствование межполушарного взаимодействия постепенно как бы  «отдаляет» обе половины мозга, сопровождаясь все большей их функциональной обособленностью. Если основные этапы структурного и функционального нейроонтогенеза довольно подробно изучены, то процессуальность созревания межполушарного взаимодействия, становления доминантности коры мозга у детей как в норме, так и при более или менее выраженных отклонениях в развитии психоневрологических функций остается не до конца ясной.

Методологические подходы к определению зрелости межполушарного взаимодействия носят фрагментарный характер и базируются, главным образом, на психологических исследованиях. Нет единого подхода и к определению степени праворукости или леворукости, левосторонней или правосторонней доминантности полушарий. Особое место в проблеме межполушарного взаимодействия занимают феномен перекрестных зеркальных движений рук (ФЗД), а также зеркальное (реверсивное) письмо доминантной рукой (Блинков С.М., Карасева Т.А., 1965; Симерницкая Э.Г. с соавт., 1988; Blav M.E., 1984). Зеркальные движения рук впервые описаны Вестфалем в 1874 г. Зеркальное (реверсивное) письмо доминантной рукой, проявляется перевернутым написанием, обратным порядком воспроизведения букв и слов. В графической деятельности ФЗД (ФЗДГД) складывается из 3 основных компонентов – реверсии (обратного хода) направления, порядка и формы элементов письма. Феномен может быть связан с наличием левшества, с нарушением процесса формирования межполушарных взаимоотношений и взаимодействия. Отмечены его высокая частота при задержках нервно-психического развития, нарушениях зрительно-пространственных и речевых функций, а также связь с трудностями овладения чтением и письмом у детей.

Для объяснения ФЗД в графической деятельности предложен ряд концепций. Одни авторы акцентируют внимание на нарушениях зрительно-пространственного восприятия, право-левой ориентировки, дефектах зрительно-моторной координации и бинокулярного зрения (Orton S.T., 1920, 1937; Helman K.M. et al., 1980 и др.). С.М.Блинков, Т.А.Карасева (1965) рассматривают ФЗД как компонент речевого расстройства, связанного с оживлением двигательных речевых автоматизмов, нарушением хранения и воспроизведения вербальной информации и другими проявлениями речевой недостаточности.

Имеются данные о связи ФЗДГД с наличием левшества (Gordon H., 1920). Согласно результатам этого исследования, проведенного на умственно отсталых школьниках, средняя частота ФЗД составляла у них 8%, однако у леворуких мальчиков она достигала 30, а у девочек – 40%. При учете скрытых признаков левшества частота ФЗД у левшей оказывается еще более высокой. Так по данным А.П.Чуприкова и С.Е.Казаковой (1987), обследовавшим учеников массовой школы, частота зеркального письма у леворуких детей составляет 85%.

Согласно M.Kinsbourne (1970), слабая выраженность межполушарных различий вызывает недостаточность процессов избирательной активации полушарий мозга, обеспечивающей направление внимания, и соответственно взгляда к правой половине пространства при восприятии вербальной информации. В процессе овладения чтением лево-правое направление движений глаз обычно закрепляется и принимает форму привычного навыка. Однако у левшей, у которых асимметрия полушарий мозга выражена недостаточно, паттерны полушарной активации носят более диффузный характер, что приводит не только к ослаблению нормальной тенденции сканирования, но и к ее реверсии.

Концепция доминантности привлекла внимание к изучению мозговой основы ФЗД. Практически все исследователи связывают его возникновение с нарушением функционирования мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периоде. Во многих исследованиях показана связь ФЗДГД с правосторонней двигательной недостаточностью, т.е. с поражением левого полушария мозга. Левое полушарие считается ответственным и за лево-правую направленность сканирования, поэтому именно с поражениями левого полушария связывают ослабление и реверсию этой врожденной тенденции (Helman K.M. et al., 1980).

В последние годы возникновение ФЗД все более часто объясняется нарушениями межполушарного взаимодействия, в обеспечении которого ведущая роль отводится мозолистому телу. Специальные исследования показали, что агенезия (врожденное отсутствие) мозолистого тела ведет к возникновению синкинезий, при которых движения одной руки сочетаются с зеркальными движениями другой (Levy J., Reid M., 1976). Аналогичный результат был получен у детей с гидроцефалией, оказывающей непосредственное воздействие на структуру мозолистого тела (Grant D.W.,1985). Связь ФЗД с функциональной недостаточностью мозолистого тела может объяснить возникновение этого феномена у нормально развивающихся детей, поскольку, как известно, мозолистое тело немиелинизировано от рождения и достигает своей функциональной зрелости только после 10 лет.

Зеркальность графической деятельности доминантной руки, прежде всего, письма, также как и перекрестные невербальные движения правой и левой кистей могут, по-видимому, являться нормативным явлением на определенных этапах онтогенеза межполушарного взаимодействия. Затем стереотипы зеркальности письма и перекрестных реакций рук затормаживаются и клинически редуцируются, но хранятся в центрах праксиса в виде образов, которые могут растормаживаться по механизму диссолюции в острых неблагоприятных условиях или патологии мозга даже у взрослых. При аномалиях или задержках развития праксиса невербальных и вербальных движений (мелкой моторики кистей рук и письма) зеркальное письмо и перекрестные мануальные стереотипы нередко персистируют или значительно усиливаются в критические периоды онтогенеза.

Феномен зеркальности движений, невербальных и вербальных, тесно связан как с двигательным, так и с перцептивном онтогенезом. У животных после перерезки мозолистого тела наблюдается предпочтение зеркальных (реверсивных) изображений (Noble J., 1968). Исходя из современных представлений о развитии импрессивной и экспрессивной деятельности мозга, прежде всего, речевой, можно рассматривать ФЗД, как эгоцентрическое некоммуникативное проявление, отражающее временную дисфункцию межполушарного взаимодействия на стыке критических периодов развития. ФЗД нельзя рассматривать только как синкинетическое явление, поскольку в его происхождении существенная роль принадлежит «зеркальности» пространственного восприятия. 

Зеркальность образа графического действия формируется одновременно с зеркальностью образа пространственного восприятия. Зрительно-пространственная доминантность формируется постепенно, проходя обязательный этап зеркальности восприятия пространства и реверсии рисунка-письма по направлению, порядку, элементам. Каким пространственным восприятием обладает человек – трехмерным, четырехмерным или мультимерным? Многомерность пространства, возможно, изначально заложена в виде потенции в зрительном восприятии человека и в перцепции в целом, но не осознаются – в сознании на нее существует генетический запрет, табу. Как происходит собирание в сознании разрозненных «лоскутков» воспринимаемого пространства в единый зрительно-пространственный образ (складывание целого из элементов) – одномоментно или поэтапно, на уровне подсознательных «лоскутков» или в виде осознанного целого образа? 

Субдоминантная левая рука (или ее образы в правом мозге) оказывает большее влияние на доминантную правую руку, чем наоборот. Поэтому при выраженной праворукости в левой руке (в правом полушарии) отсутствует или заторможен стереотип синкинетического зеркального подражания действиям правой руки. Неловкость субдоминантной левой руки – не результат функциональной недостаточности правого полушария, а является следствием жесткой функциональной латерализации и специализации полушарий. При леворукости латерализация полушарий менее жесткая, поэтому в этих случаях правая (субдоминантная) рука никогда не бывает столь неловкой, как левая у праворуких. Но при любой степени жесткости латерализации и специализации полушарий все же сохраняется потенция к «переучиванию», которая существенно выше у детей, чем у взрослых.

В доминантных полушарии и руке стереотип ФЗД расторможен, поскольку возникает повышенная (экзальтированная) чувствительность к любым афферентным потокам, в том числе, – к перекрестной информации от левой руки. Доминантная рука (вероятно) более склонна к синкинетическим ошибкам, индуцированным с субдоминантной стороны. Это может касаться и речи: доминантное по речи левое полушарие в большей степени подвержено влияниям справа, чем наоборот. Поэтому и коррекция речевых нарушений, по-видимому, должна направляться на невербальное правое полушарие, и только через него – на вербальное левое. 

Таким образом, зеркальность – результат онтогенетического созревания мономануальности (мономануальной доминантности). Э.Г.Симерницкая с соавт. (1988) выделяет З основных этапа морфологического формирования межполушарных комиссур и функционального созревания межполушарной асимметрии:

1) относительная амбидекстрия при потенциальной праворукости; генетическая детерминированность асимметрии влияния невральных ростовых факторов на полушария, ориентации направления аксонального роста и, в меньшей степени, нейрональной миграции, а также асимметрии соотношения афферентных и эфферентных волокон в комиссуральных структурах;

2) созревание реальной праворукости под влиянием все большей фиксации перекрестной информации с субдоминантной стороны (синкинетическая «зеркальная» поддержка и усиление афферентного потока); зеркальность движений, восприятия и письма-рисунка на этом этапе является не только результатом незрелости межполушарной асимметрии, но одновременно и дополнительным стимулом формирования доминантности;

3) постепенное возрастание асимметрии афферентного обеспечения доминантной и субдоминантной функциональной активности в правой и левой руках, более низкий уровень афферентно-эфферентной активности правого полушария при активации его воздействия налево; закрепление нового состояния межполушарного взаимодействия в автоматизмах и стереотипах праксиса и гнозиса; усиление доминантности с поворотом оси гнозиса и праксиса, сенсорной и моторной функциональной активности тела вправо; созревание межполушарной асимметрии, функциональной латерализации полушарий; торможение зеркальных феноменов с их уменьшением и постепенным исчезновением (хотя и с сохранением стереотипов в памяти).

Нами неоднократно наблюдались клинически выраженные зеркальные движения рук, как у детей, так и у взрослых. Пациентам проводилось подробное электромиографическое исследование, однако, найти электромиографический коррелят ФЗД нам длительное время не удавалось. Лишь в конце 80-ых годов при диспансерном обследовании более 100 дошкольников одного из подмосковных детских домов мы обратили внимание на любопытный электромиографический феномен, позволяющий по-новому отнестись к пониманию нервно-психического развития ребенка и формирования у него межполушарной корковой асимметрии (Скворцов И.А., 2000).

Рис. 1. Варианты электромиографической перекрестной пробы у праворуких, леворуких детей, амбидекстров и у детей с незрелостью межполушарного взаимодействия.

При проведении одновременной электромиографической записи с мышц большого пальца обеих рук (названной нами перекрестной электромиографической пробой) мы неожиданно для себя обнаружили, что в некоторых случаях при напряжении мышцы с одной стороны – на другой (расслабленной) стороне появляется «наведенная», как бы зеркальная электромиографическая активность – перекрестная электромиографическая реакция (рис. 1).

Описывая преобладание перекрестных зеркальных движений у левшей, С. Ортон (Orton S.T., 1928) объясняет характерным для них нарушением доминантности полушарий, задержкой развития мозга, при которой ни одно из полушарий не становится доминантным по речи. Он исходил из того, что зрительные образы, представленные в левом и правом полушариях, зеркальны друг к другу. При этом недоминантное полушарие, по мнению автора, испытывает тормозящее влияние со стороны доминантного. В тех случаях, когда доминантность выражена слабо, такого торможения не происходит, что, по его мнению, и ведет к возникновению зеркальности как в письме, так и в чтении.

Однако электромиографическая перекрестная проба не подтверждает мнение S.T. Orton относительно взаимодействия доминантного и субдоминантного полушарий. При обследовании праворуких и леворуких дошкольников подтвердилось, что у здоровых детей перекрестная реакция регистрируется у правшей только слева направо, а у левшей – только справа налево. Иными словами, при напряжении правой – доминантной руки (у правшей) в левой руке не появляется отраженной реакции, а при напряжении левой (субдоминантной) руки закономерно появляется отраженный мышечный ответ в правой кисти. А у левшей – наоборот.

Вначале полученный результат вызвал удивление: казалось бы у правшей именно доминантная правая рука должна более влиять на левую, чем левая рука на правую. Однако, обратный зеркальный результат, полученный у левшей (перекрестная реакция только с субдоминантной кисти на доминантную), подтвердил неслучайность отмеченного феномена. Еще А.А.Ухтомский, создавший учение о доминанте, отмечал различия понятий «доминантности» и «доминирования». Очевидно, что доминантная функциональная система не «доминирует», распространяя свою волю на другие системы, а, напротив, обеспечивая свою доминантную функцию, эгоистично «оттягивает», «заимствует» на себя резервы других функциональных систем, ничего не давая им взамен.

Интересные новые данные и гипотезы по проблеме латерализации мозга и межполушарной асимметрии представлены в работах L.J.Rogers, P.Zucca and G.Vallortigara (2004), G.Vallortigara, L.J.Rogers (2005). Авторы полагают, что разделение обязанностей между двумя полушариями головного мозга, ранее считавшееся уникальной особенностью человека, возникло за полмиллиарда лет до появления первых людей. Речь, праворукость, распознавание лиц и восприятие пространства – истоки всех этих функций можно увидеть в асимметрии мозга древних позвоночных.

специализация полушарий, характерная для человеческого мозга, уже существовала в зачаточной форме еще у первых позвоночных, появившихся около 500 млн. лет назад. Так, гориллы имеют тенденцию использовать правую руку при сложной коммуникации, в которой также задействованы голова и рот. люди производят жесты преимущественно с помощью правой руки. Такое латерализованное поведение, роднящее нас с бабуинами, указывает на то, что коммуникация с помощью правой руки возникла еще на уровне некоего общего предка людей и бабуинов. Это существо, видимо, появилось около 40 млн. лет назад – т.е. задолго до того, как началась эволюция человекообразных обезьян.

Левое полушарие концентрируется на локальных аспектах. у большинства животных левый глаз (и правое полушарие) лучше, чем правый глаз (и левое полушарие), приспособлены для обеспечения бдительности в отношении появления хищников. во всех классах позвоночных (рыбы, рептилии, амфибии, птицы и млекопитающие) животные сохраняют предпочтение правой стороны в  пищевом поведении. рыбы, рептилии и амфибии имеют тенденцию атаковать жертву справа от себя, видя ее при этом правым глазом. Куры, голуби, перепела и кулики – пользуются преимущественно правым глазом при клевании и захвате добычи. Латерализация пищевого поведения проявляется и в асимметрии внешней анатомии: клюв новозеландского кривоносого зуйка загнут вправо, благодаря чему птица может искать пищу под речными камнями и смотреть при этом правым глазом.

По мнению авторов, организм одновременно выполняет два вида анализа – правое полушарие оценивает общую новизну стимула для того, чтобы предпринять быстрые и решительные действия. левое полушарие определяет, не вписывается ли стимул в какую-либо знакомую категорию, чтобы иметь возможность произвести в ответ на него уже выработанную упроченную реакцию. левый мозг характеризует стимул по одной или нескольким деталям, в то время как правый мозг специализируется на синтезе целостного образа.

Левое полушарие изначально управляло упроченными шаблонами поведения; правое, ответственное за эмоциональную активацию мозга, исходно специализировано для регистрации неожиданных стимулов из внешней среды и организации реагирования на них. Распознавание лиц и восприятие пространственных отношений возникли из способности быстро замечать хищника. левая сторона мозга позвоночных исходно специализирована для управления упроченными автоматизированными паттернами поведения, реализующимися в обычных, привычных условиях,  и специализируется на управлении рутинными формами поведения.

Правое полушарие схватывает всю картину в целом, выделяя глобальные аспекты окружающей среды, пространственные отношения и управляет действиями, совершаемыми при необычных условиях. Память, хранящаяся в правом полушарии, обычно воспроизводится в виде целостного образа, а не набора отдельных элементов. Левое полушарие отвечает за поведение, обусловленное внутренней мотивацией, и находится под нисходящим управлением. Правое полушарие регулирует поведение, причины которого лежат во внешней среде, находясь под восходящим управлением.

Древние виды поведения, связанные у животных с избеганием и бдительностью, преобразовались у людей в набор негативных эмоций, реакций «игнорирования-отвержения». Отмечено, что истерический паралич конечностей чаще возникает на левой стороне. По-видимому, правое полушарие у людей управляет криками, тогда как эмоционально нейтральную вокализацию контролирует левое полушарие. люди обладают «системой внимания» в правом полушарии, которая особенно чувствительна к неожиданным и эмоционально значимым стимулам, говорящим об опасности. Существование такой системы внимания помогает понять, почему в лабораторных условиях даже праворукие люди быстрее реагируют на неожиданные стимулы левой рукой (правое полушарие), чем правой.

Важная роль правого полушария и левой руки в освоении новой ситуации, подтверждается изменением ведущей руки при трансплантации протезов обеих рук. Так, Ч.Чой (2009) описывает двоих мужчин, потерявших руки в результате производственных травм. через 3-4 года им трансплантировали протезы. Благодаря тому, что мозг перераспределяет связи, имевшие отношение к управлению потерянной конечностью, и подключает к функциональной системе другие мышечные группы, нервная система пациентов успешно устанавливает связи с новыми руками. в результате человек может овладеть сложными движениями (например, один из больных научился скручивать электропровода).

Оба мужчины до операции были правшами, но их мозг образовал связи с левой рукой на год раньше, чем с правой. Как следствие, оба они стали левшами. Автор полагает, что исходное доминирование правой руки привело к тому, что соответствующие ей отделы мозга стали менее пластичными, не способными к повторному образованию связей.

у людей правое полушарие обеспечивает распознавание лиц. Потеря этой способности, называемое прозопагнозией, чаще возникает при поражении правого полушария. И обезьяны, и люди более точно интерпретируют эмоциональное выражение лиц с помощью правого полушария, чем левого. авторы полагают, что такое свойство связано с эволюционно древней способностью правого полушария определять идентичность или «знакомость», различать, встречался ли раньше данный стимул или нет.

Показано, что овцы могут узнавать других конкретных овец по памяти преимущественно благодаря своему правому полушарию. Правое полушарие у таких птиц, как голубоногая олуша, также позволяет им узнавать друг друга. обыкновенные мармозетки, издавая дружественные голосовые сигналы по отношению к другим особям, открывают рот с правой стороны шире, чем с левой. Как правило, и люди во время разговора также раскрывают рот справа сильнее, что является результатом более сильной активации правой стороны лица левым полушарием.

Авторы выдвигают свою гипотезу и по относительной роли правого и левого полушарий в возникновении речи как способа коммуникации. У людей и обезьян – а также, вероятно, и у большинства других животных – высокоэмоциональной вокализацией управляет правая сторона мозга, а левая сторона тяготеет к рутине. По мнению авторов, речевое левое полушарие не высший уровень интеграции в мозге, а продолжение рутинной и вторичной исполнительской деятельности правой руки, управляемой слева.

Способность левого мозга по управлению действиями, производимыми руками, распространилась и на голосовой аппарат. «языковой мозг» развился из примитивной специализации левого полушария по рутинной коммуникации, как неголосовой, так и голосовой. Левое полушарие просто добавило язык жестов к уже имевшемуся у него репертуару сложных движений рукой, а затем превратило его в устную речь. произнесение слогов – эволюционная модификация рутинного жевания, которое впервые появилось у млекопитающих 200 млн. лет назад. Слог мог возникнуть как побочное явление при чередовании поднятий (согласные) и опусканий (гласные) нижней челюсти которые наблюдаются при жевании, сосании и лизании.

Электромиографическая перекрестная проба свидетельствует о том, что, по-видимому, и ФЗД у левшей обусловлен не отсутствием или ослаблением тормозящего влияния  доминантной стороны на субдоминантную, как полагал S.T. Orton, а исполнительской недостаточностью со стороны самого доминантного полушария – левого у правшей и особенно правого у левшей. В результате глобальные двусторонние влияния так называемого субдоминантного полушария начинают преобладать, что и облегчает возникновение синкинетических зеркальных движений.

Результаты электромиографической перекрестной пробы у правшей и левшей позволило по-новому взглянуть на проблему доминантности – субдоминантности полушарий мозга. Становится понятным, почему субдоминантная рука как бы более влияет на доминантную, чем наоборот. Невольно напрашивается аналогия с функцией, приоритетно формирующейся в критическом периоде развития (она на время становится доминантной и обусловливает различные варианты синдромолв обкрадывания). По-видимому, и в межполушарной функциональной асимметрии левое (доминантное) полушарие постоянно использует, как бы замыкает на себя другие функциональные потоки, в том числе и со стороны субдоминантного правого полушария.

Доминантная правая рука принимает на себя информацию от левой руки и практически не влияет на нее. В результате правая рука становится в межполушарном взаимодействии как бы пассивной – электромиографическая перекрестная проба показывает, что экспрессивная активность правой руки у правшей снижена. она не влияет на левую руку, но сама находится под ее влиянием. Доминантность – это не подавление окружающих структур, не центральный управленческий аппарат по управлению «подчиненными» субдоминантными функциями, а, напротив, избыточная зависимость от окружающих структур и «иждивенческое» использование их. Доминантность левого полушария делает его «ленивым» и пассивным. Доминантность – это слабость, зависимость, а не сила, это не руководящая, а исполнительская функция. Возможно, что доминантное левое полушарие и доминантная правая рука – конечные исполнительные органы, в какой-то степени подчиненные правому полушарию.

Почему все решили, что, доминантное полушарие «функционально выше» другой стороны мозга? Где на самом деле располагается так называемая вторая сигнальная система с основными речевыми функциями? Какие речевые центры и речевые функции базируются в доминантном полушарии, исполнительские или планирующие? Где «помещаются» речевые символы внутренней и внешней речи, функции мышления, в правом или левом полушарии? Каковы относительные роли левого и правого полушарий в самоанализе, сознании, эмпатии или способности к озарениям? Где хранятся «свернутые» в микрочипы сложнейшие речевые символы, наполненные многоуровневым содержанием? Может быть все-таки в правом полушарии? Вторая сигнальная система (по крайней мере, та ее часть, которая расположена в доминантном полушарии) «выдвинута» вперед, как исполнительный орган, управляемый справа. Левое полушарие освобождает правое от конкретностей, предоставляя ему решать общие проблемы.

Рассматривая перекрестные реакции у правшей, левшей и амбидекстров, можно полагать, что при задержке или аномалии созревания комиссуральных функций, незрелости межполушарного взаимодействия перекрестная проба может иметь четвертый вариант – носить характер отрицательной, то есть наведенная электромиографическая активность может отсутствовать с обеих сторон (рис. 1, таблица 1).

Таблица  1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с отрицательной перекрестной электромиографической пробой.

С целью изучения феномена отрицательной перекрестной пробы нами были проанализированы случаи незрелости межполушарной асимметрии при врожденной гипоплазии мозолистого тела (структурное «расщепление» мозга), а также при возможном функциональном «расщеплении» мозга у детей с умственной отсталостью (УМО), шизотипическим развитием личности (ШРЛ), детским аутизмом (ДА).

Исследование перекрестной пробы проведено у 19 детей с различными нарушениями развития психоневрологических функций. У 7-ми из них (1 – детский аутизм, 1 – синдром Мартина-Белл, 3 – шизотипический тип развития личности, 1 – синдром Дауна, 1 – умственная отсталость с агрессивностью) отмечена отрицательная перекрестная проба, у 2-х (детский аутизм) – положительная, но со сниженной амплитудой перекрестной реакции (см. таблицу 1). Характер перекрестной пробы сопоставлялся с результатами неврологического, психологического исследования, данными магнитно-резонансной томографии мозга. Обращалось внимание на клинические и морфологические признаки скомпрометированности межполушарных комиссур (мозолистого тела).

У всех 9 больных при МРТ-исследовании отмечена дизгенезия мозолистого тела разной степени выраженности (от грубой гипоплазии до умеренной дисплазии с огрубленностью его рисунка на сагиттальном срезе), часто в сочетании с гипоплазией передних отделов лобных и височных долей, червя мозжечка, расширением желудочков мозга, явлениями перивентрикулярной энцефалопатии (рис. 2-4). В клинике у больных с ДА, ШРЛ и УМО преобладали нарушения интеллектуально-коммуникативных и речевых функций. Двигательная недостаточность была менее выражена и, по-видимому, носила вторичный характер.

Рис. 2. Анастасия Д., 9 лет, УМО. Отрицательная перекрестная проба. Нейропсихологическое картирование мозга: функциональная недостаточность преимущественно левой лобно-теменно-височной области, а также межполушарных комиссур. МРТ головного мозга: Перивентрикулярная энцефалопатия. Дисплазия коры. Гипоплазия мозолистого тела, червя мозжечка.

Психологическое обследование включало исследование «профиля развития» психоневрологических функций и нейропсихологическое картирование нарушений высших психических функций (ВПФ) и  выявило у 5 из 9 детей отклонения, связанные с функциональной незрелостью межполушарных комиссур. У остальных 4-х детей определялись комплексные нарушения ВПФ (см. таблицу 1). У двух больных с ДА, у которых регистрировалась слабоположительная перекрестная проба по типу праворукости со значительным снижением амплитуды перекрестной реакции, морфологические и функциональные нарушения соответствовали другим детям из группы.

Рис. 3. Игорь М., 15 лет, синдром Мартина-Белл. Отрицательная перекрестная проба. Нейропсихологическое картирование мозга: Двусторонняя недостаточность преимущественно теменных долей, функциональная недостаточность межполушарных комиссур. МРТ головного мозга: Перивентрикулярная энцефалопатия. Дисплазия коры. Вентрикуломегалия. Выраженная гипоплазия мозолистого тела, червя мозжечка.

Рис. 4. Анна М., 8 лет, Психопатоподобный синдром (психопатоподобный, неврозоподобный синдром). Отрицательная перекрестная проба. Нейропсихологическое картирование мозга: функциональная недостаточность преимущественно левой лобно-теменно-височной области, а также межполушарных комиссур. МРТ головного мозга: Перивентрикулярная энцефалопатия. Дисплазия коры. Дисплазия мозолистого тела.

Таким образом, происхождение отрицательной перекрестной пробы может быть связано со структурной и функциональной недостаточностью межполушарных связей, с задержкой формирования межполушарной асимметрии. Вместе с тем, коэффициент леворукости у всех детей с отрицательной перекрестной пробой не превышал 2/11-4/11, что свидетельствовало в пользу праворукости и отражало определенную, хотя и недостаточную зрелость межполушарной асимметрии. Иными словами, отрицательная перекрестная проба в какой-то мере диссоциировала с клиническими признаками доминантности левого полушария.

Но, при этом, очевидно, что у больных с ДА, ШРЛ и УМО, как правило, наблюдаются ослабленная мотивация действий, стереотипные движения, особенно в руках, рассогласованность или зеркальность мануального взаимодействия. Возможно, что именно эти нарушения отражают недостаточность  левополушарной доминантности и блокирование нормальной реализации «праворукой» перекрестной пробы, приводя к двусторонней отрицательной или низкоамплитудной реакции. Может иметь значение также слабость (или, напротив, напряженность) активности внутримозговых функциональных процессов, что находит свое отражение в результатах электроэнцефалографического исследования таких больных: обедненная низкоамплитудная запись биоэлектрической активности мозга.

Отрицательные или низкоамплитудные перекрестные пробы наблюдалась нами и у детей с ДЦП. На рис. 5 приведены функциональные и морфологические показатели ребенка Алексея К., 7 лет с диплегической формой ДЦП и отсутствием грубых нарушений интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций. Перекрестная проба практически отрицательная – контралатерально отмечена лишь низкоамплитудная фоновая запись биоэлектрической активности мышц.

МРТ обнаружила гипоплазию мозолистого тела, преимущественно его средних отделов, расширение желудочков мозга, гипоплазию передних отделов лобных и височных долей. Нейропсихологическое исследование выявило существенные нарушения высших психических функций, свидетельствующие о недостаточности межполушарных комиссур, а также коры обоих полушарий (преимущественно левой теменной доли). Высокий коэффициент левшества – 7\11 (амбидекстрия).

Рис. 5. Алексей К., 7 лет, ДЦП, спастическая диплегия. Отрицательная перекрестная проба. Нейропсихологическое картирование мозга: Функциональная недостаточность преимущественно левой теменной доли, а также межполушарных комиссур. МРТ головного мозга: Перивентрикулярная энцефалопатия. Расширение боковых желудочков. Дисплазия коры. Гипоплазия мозолистого тела, червя мозжечка.

Приведенный случай свидетельствует об определенной роли незрелости или недостаточности межполушарного взаимодействия в происхождении отрицательной перекрестной электромиографической пробы, которая может стать важным маркером функциональной незрелости мозга. Возможно, что на фоне успешного лечения больных как с ДЦП, так и с ДА, ШРЛ и УМО отрицательная перекрестная проба трансформируется, приобретя конкретные черты праворукости, леворукости или амбидекстрии.

Литература

1. Блинков С.М., Карасева Т.А. Афазия и зеркальное письмо у левшей при поражении левого полушария //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1965. № 12. С. 1767–1772.
2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. 502 с.
3. Симерницкая Э.Г., Скворцов И.А., Московичюте Л.И., Голод В.И., Осипенко Т.Н.; Пупшева И.А. Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов. М., 1988. 22 с.
4. Симерницкая Э.Г., Скворцов И.А., Осипенко Т.Н., Пупшева И.А. Зеркальность движений у детей дошкольного возраста. Вестник Московскеого университета. Серия 14. Психология. 1988, № 4, с. 3-12.
5. Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. -544 с.
6. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). – М.:  Тривола, 2000, 208 с.
7. Скворцов И.А., Апексимова О.А., Петракова В.С., Блистанов А.Г. Результаты исследования перекрестной электромиографической пробы при нарушении развития интеллектуальных и коммуникативных функций у детей. Альманах «Исцеление», вып. 6. М. Славянская школа, 2003, с. 190-193.
8. Чой Ч. Не с той руки. В мире науки. 2009. № 8. с. 15.
9. Чуприков А.П., Казакова С.Е. Частота и клиническая характеристика неврозов у леворуких детей в условиях переучивания //Леворукость у детей и подростков /Под ред. Г.Н.СердюковскойиА.П.Чуприкова. М., 1987. С. 90–100.
10. Gordon Н. Left-handedness and mirror-writing especially among defective children //Brain, 1920. Vol. 43. P. 313–336.
11. Grant D.W. Right-hemispere function in hydrocephalic children //Neuropsychologia. 1985. Vol. 23, N 2. P. 285–289.
12. Helman К.M., Howell G., Vallenstein S., Rothy L. Mirror-reading and writing in association with right-left spatial disorientation //J. neurol., neuros., psych. 1980. Vol 43. P. 774–780.
13. Kinsbourne M. The cerebral basis of lateral asymmetries in attention //Acta Psychol. 1970. N 3. P. 193–201.
14. Levy J., Reid M. Variations in writing posture and cerebral organization //Science. 1976. Vol. 194. P. 337–339.
15. Noble J. Paradoxical interocular transter of mirror-image discriminations in the optic chiasm sectioned monkey//Brain. 1968. N 10. P. 127–151.
16. Orton S.T. A pshychiological theory of reading disability and stuttoring in children //New England J. med. 1928. Vol. 199. P. 1046-1052.
17. Orton S.T. Specific reading disability – strephosymbolia //J. of the American Medical Association. 1937. N 90. P. 1095–1099.
18. Rogers L.J., Zucca P., Vallortigara G.. Advantages of Having a Lateralized Brain. Proceedings of the Royal Society B, Vol. 271, Suppl. 6, pages 420-422; December 7, 2004.
19. Vallortigara G., Rogers L.J.. Survival with an Asymmetrical Brain: Advantages and Disadvantages of Cerebral Lateralization. Behavioral and Brain Sciences, Vol. 28, No. 4, pages 575-633; August 2005.

Оглавление