Научно-терапевтический центр
профилактики и лечения
психоневрологической инвалидности

ИЗДАНИЯ И ПРОГРАММЫ

Вниманию: психологов, педиатров, детских неврологов, педагогов, дефектологов, психиатров! В нашем Центре разрабатываются и применяются формализованные и компьютеризированные психодиагностические методики >>
Новые книги

Иллюстрированная неврология развития

Книга посвящена проблемам формообразования структур нервной системы, нормального и аномального нейроонтогенеза, роли генетических и молекулярных процессов. >>

Коммуникация и ее нарушения в детском возрасте

Посвящена проблеме формирования коммуникативных функций у ребенка и нарушениям коммуникации при нарушениях нервно-психического развития в детском возрасте >>

Нарушения двигательной коммуникации и их коррекция

посвящен природе нарушения двигательной коммуникации детском возрасте, этиологии и патогенезу ДЦП >>

Альманах "Исцеление" 8 выпуск

Представляем Вашему вниманию Восьмой выпуск Альманаха "Исцеление" >>

 

 

Оглавление

Мониторинг показателей соматосенсорных ВП на фоне коррекционной электростимуляции мышц и нервов при детском церебральном параличе

Скворцов И.А., Кузнецова О.В., Степанянц О.В., Блистанов А.Г.

Применение многоцелевой электростимуляции мышц и нервов в НТЦ ПНИ начато с мая 2007 года. Всего проведено 362 курса: в комплексе с основной терапией пролечен 161 больной со спастической, спастико-гиперкинетической и дистонической формами ДЦП, с другими двигательными нарушениями. Кроме того, самостоятельный отдельный курс в перерыве между основными курсами проведен 8 больным. Полученный опыт применения многоцелевой электростимуляции мышц и нервов свидетельствует о ее высокой эффективности. Стимуляция спастичных мышц стимулирует их фазическую активность и, благодаря этому, обеспечивает снижение их тонуса, что в сочетании со стимуляцией мышц-антагонистов и коррекцией позы конечностей способствует восстановлению двигательных функций больного ребенка.

Регуляция активных движений и позотонических реакций осуществляется согласованной деятельностью двух вертикальных двигательных систем – фазической и тонической. Фазическая система обеспечивает управление активными движениями, а тоническая – мышечным тонусом, который в норме охраняет суставы от избыточных движений, а сами мышцы – от избыточных сокращений и растяжений. Фазическая и тоническая системы имеют «управленческий аппарат» на всех уровнях нервной системы – в двигательной коре, стволе мозга, в сегментах спинного мозга и даже в самой мышце. Обе системы связаны обратной (реципрокной) связью: при повышении активности фазической системы активность тонической снижается и наоборот. Иными словами, повышение мышечного тонуса ослабляет запуск и воспроизведение активных движений, а сами активные движения снижают мышечный тонус.

реципрокная обратная связь в норме имеется, кроме того, в регуляции мышц-антагонистов, обеспечивающих противоположные движения: сгибание – разгибание, ротации конечностей кнаружи и кнутри и т.п. Так, например, сгибание конечности в каком-либо суставе сопровождается торможением разгибателей, которые не должны мешать сгибанию. С другой стороны, повышение тонуса в мышцах-разгибателях приводит к снижению тонуса в мышцах-сгибателях. При некоторых нервных болезнях обратная связь между мышцами-антагонистами нарушается, что проявляется общей скованностью.

При спастических формах детского церебрального паралича происходит болезненная перестройка этих систем. Повышенная активность тонической системы приводит к запредельному повышению мышечного тонуса в определенных группах мышц: сгибателях рук, мышцах, сгибающих и приводящих бедра, сгибающих голень, разгибающих стопу. Возникает характерная для этой формы ДЦП поза больных, которая усугубляется при вертикальном положении тела. В результате движения спастичных мышц становятся затруднительными, а в дальнейшем – невозможными, поскольку тормозится регулирующее влияние соответствующих фазических систем. В находящейся под постоянным тоническим напряжением, но не сокращающейся мышечной ткани возникают вторичные патологические изменения: сами мышечные волокна истощаются и становятся тонкими, соединительнотканный «каркас» мышцы, напротив, разрастается, причем, эластичность его снижается за счет увеличения жестких коллагеновых волокон и уменьшения эластичных. Это приводит к возникновению укорочений мышц, контрактур.

Одновременно развиваются нарушения в мышечных группах, антагонистах спастичным мышцам, противоположных им по действию. Мышцы антагонисты не в состоянии противостоять спастичным мышцам, они атрофируются от бездействия, слабеют, активность фазической системы в них угасает.

В связи с этим, в качестве метода реабилитации в Центре разработана комплексная многоцелевая электростимуляция мышц и нервов, которая направлена на решение следующих задач:

  • Стимуляция спастичных групп мышц: для активизации их фазической регуляции и, как следствие, – снижения мышечного тонуса, улучшения микроциркуляции и трофики.
  • Стимуляция ослабленных мышц-антагонистов: для повышения их функциональных возможностей, двигательной активности и силы.
  • Комплексная стимуляция мышц и нервов с целью устранения аномалий позы и выработки правильного двигательного стереотипа.
  • Стимуляция черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, подъязычного) с целью восстановления функций мышц, обеспечивающих жевание, артикуляцию, мимические движения и др.

Анализ динамики показателей соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции срединных и большеберцовых нервов выявил на фоне лечения уменьшение латентности периферических, сегментарных и корковых ответов, нарастание их амплитуд. После курса лечения нередко впервые обнаруживался корковый потенциал, который ранее не регистрировался. Особенно значительно повышалась амплитуда ВП с точки Эрба при стимуляции срединных нервов, а также сегментарного ВП с поясничного утолщения при стимуляции большеберцовых нервов. менее существенно изменялась амплитуда сегментарного ответа с шейного утолщения при стимуляции срединных нервов. Приводим выписки из историй болезни Вики С., Саши Ч и Саши Г., которым проводился отдельный курс многоцелевой электростимуляции мышц и нервов.

Вика С. прошла 8 курсов лечения в НТЦ ПНИ. Поступила на первый курс лечения в возрасте 3 г. 8 мес. Между 6 и 7 курсами в октябре 2007 года прошла курс многоцелевой электростимуляции мышц и нервов.

Диагноз. Перивентрикулярная энцефалопатия с гипоплазией лобного отдела коры, мозолистого тела, червя мозжечка. Расширение желудочковой системы. Последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника: нестабильность С3-С4 шейных позвонков, ротация зубовидного отростка вправо. Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного, психоречевого развития. ДЦП, спастический тетрапарез, с акцентом в верхних конечностях. Гиперкинетический синдром. Стволовой синдром. Страбизм. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Задержка психоречевого развития. Дизартрия.

Из анамнеза: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша. Роды преждевременные, на 29-30 неделе, ВПР 1460, Апгар 7\8 баллов. Раннее развитие с задержкой.

Рис. 1. Вика С. Соматосенсорные ВП до начала лечения в НТЦ ПНИ при стимуляции правого и левого срединных нервов.

В неврологическом статусе: поведение адекватное, менингеальных знаков и судорог нет. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. ЧМН: расходящееся косоглазие, гиперсаливация, гипертонус трапециевидных мышц, больше справа. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей, D>S. Пронаторная установка кистей рук, установка плечевого пояса – вперед и вверх. Гиперкинетический синдром (атетоз). Сухожильные рефлексы высокие, D>S. Патологические знаки с двух сторон. Видимых координаторных нарушений нет. Психомоторное развитие: голову держит неуверенно, не сидит, не стоит, не ходит. Мелкая моторика кистей рук отстает в развитии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ): Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями биоэлектрической активности мозга, признаками обеднения корковой ритмики, десинхронизацией и сглаженностью зональных различий. Эпилептоидная активность не зарегистрирована.

Вызванные потенциалы (ВП) мозга: При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа с двух сторон. Увеличены латентности Р3 с двух сторон, больше справа, что указывает на замедление проведения неспецифической зрительной афферентации на периферически-сегментарном уровне с двух сторон. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции как правого, так и левого уха выделяются все основные компоненты ответа. Увеличены латентности 3 и 5 пиков с двух сторон и все межпиковые интервалы с двух сторон (нарушено проведение слуховой афферентации на внутристволовом уровне). При исследовании соматосенсорных ВП (рис. 1,2) при стимуляции срединных нервов выделяются периферический и шейный компоненты ответа с двух сторон, латентности которых в пределах нормы, низкоамплитудный корковый ответ регистрируется справа, не выделяется слева (нарушено проведение соматосенсорной афферентации на участке от шейного утолщения до коры). При стимуляции большеберцовых нервов периферические, сегментарные, корковые ответы не регистрируются. ССВП при стимуляции с ног удалось запрегистрировать только после 3-го курса лечения.

Рис. 2. Вика С. Соматосенсорные ВП до проведения курса ЭСМ: вверху – при стимуляции правого и левого срединных нервов, внизу – при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов (март 2008).

Электронейромиография (ЭНМГ): При накожном отведении биопотенциалов мышц верхних и нижних конечностей регистрируется разреженная кривая интерференционного типа с элементами залповой активности, в нижних конечностях амплитуда кривой снижена. Показатели СПИэфф  снижены по нервам ног, при относительно высоких показателях М-ответов.

Рис. 3. Вика С. Соматосенсорные ВП после проведения курса ЭСМ: вверху – при стимуляции правого и левого срединных нервов, внизу – при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов.

В динамике за 2 года лечения (было проведено 6 курсов) значительно улучшилась вертикализация, уменьшилась спастичность мышц плечевого пояса, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук, улучшилась опора на стопы, девочка стала стоять  около опоры, лучше ходить с поддержкой. Значительно расширилось понимание обращенной речи, стала менее отвлекаема, увеличилась речевая активность, речь стала фразовой, улучшилось звукопроизношение, уменьшились проявления стволовой недостаточности (гиперсаливация, поперхивания при глотании).

После 6-го курса комплексной терапии был проведен отдельный курс массажа и электростимуляции.  На курсе лечения отмечалась положительная динамика: уменьшилась спастичность мышц плечевого и тазового пояса, уменьшился аддукторный спазм, при ходьбе стала лучше опираться на полную стопу, уменьшился перекрест ног.

Таблица 1. Вика С. Амплитуды ССВП при стимуляции срединных и большеберцовых нервов до поступления на первый курс лечения, до и после курса ЭМС (в мкВ).

Стимуляция срединных нервов

Точки отведения

Потенциалы

При поступлении на I курс лечения

До проведения курса ЭМС

После курса ЭМС

прав

лев

прав

лев

прав

лев

Соматосенсорная кора

N20-P23

2,5

Нет ответа

2,65

1,5

6,41

2,84

Шейное утолщение

N13-P12

7,24

1,51

2,65

7,05

9,3

6,33

Точка Эрба

N9-P10

2,61

12,3

7,61

8,92

11,4

8,5

Стимуляция большеберцовых нервов

Точки отведения

Потенциалы

При поступлении на I курс

До проведения курса ЭМС

После курса ЭМС

прав

лев

прав

лев

прав

лев

Соматосенсорная кора

Р38-N46

-

-

8,81

2,11

10,8

18,7

Шейное утолщение

N30-P29

-

-

3,37

4,39

12,6

11,5

Поясничное утолщение

P20-N22

-

-

8,37

8

29,3

24,3

Вызванные потенциалы (ВП) мозга: Зрительные ВП: положительная динамика в виде улучшения формы ответа и уменьшения латентности коркового пика Р3 с двух сторон. Слуховые ВП: улучшилась форма ответа. Соматосенсорные ВП (рис.3, таблица 1): наросли амплитуды и уменьшилась латентность периферического, сегментарного и коркового ответов при стимуляции срединных нервов с двух сторон, при стимуляции большеберцовых нервов регистрируются все потенциалы, наросли амплитуды и уменьшилась латентность сегментарных и корковых ответов с обеих сторон.

В дальнейшем прошла еще 2 курса комплексной терапии с постепенным улучшением клинических и электрофизиологических показателей.

В приведенном случае у девочки с последствиями внутриутробного и натального поражения ЦНС, родовой травмы шейного отдела позвоночника, спастической тетраформой ДЦП на фоне повторных курсов реабилитационной терапии отмечалось улучшение как в клинической картине, так и в показателях нейрофизиологических исследований. При поступлении показатели ССВП характеризовались низкоамплитудным корковым ответом только при стимуляции правого срединного нерва, слева корковый ответ не регистрировался, латентность коркового, сегментарных и периферических ответов была существенно увеличена.

После курса электромиостимуляции (ЭМС) отмечено значимое повышение амплитуд корковых ответов при стимуляции срединных и большеберцовых нервов, существенное повышение амплитуд ответов с точек Эрба и поясничного утолщения. Амплитуды ответов с зоны шейного утолщения значительно наросли при стимуляции большеберцовых нервов и несколько меньше – при стимуляции срединных нервов. Последнее, по-видимому, обусловлено преобладанием спастики в плечевом поясе и руках, по сравнению с ногами.

Саша Ч. прошел 4 курса лечения  в НТЦ ПНИ. На первый курс поступил в возрасте 1,5 лет. Между 3 и 4 курсами комплексного лечения ребенок прошел курс электростимуляции мышц и нервов.

Диагноз. Последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Порэнцефалическая киста левой гемисферы. Перивентрикулярная энцефалопатия с гипоплазией лобного отдела коры, задней трети мозолистого тела. Расширение желудочковой системы. Нарушение двигательного развития. ДЦП, правосторонний гемисиндром. Аномалия правой кисти (синдактилия полная 3-4 пальцев). Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в 3 триместре, роды на 41 неделе, ВПР 3760, Апгар 7\8 баллов. К концу вторых суток жизни состояние ребенка резко ухудшилось, переведен в реанимационное отделение. Раннее развитие с задержкой: голову держит с 2 месяцев, сидит с года, ходит с 1 года 1 месяца.

Рис. 4. Саша Ч. ССВП при стимуляции правого и левого срединных нервов (вверху до курса ЭСМ, внизу – после курса).

В неврологическом статусе: в сознании, поведение адекватное, менингеальных знаков и судорог нет. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. ЧМН: легкая сглаженность носогубной складки справа, гипертонус трапециевидных мышц справа. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и разгибателях нижних конечностей справа. Пронаторная установка правой кисти. Сухожильные рефлексы оживленны D>S. Кожные рефлексы сохранены. Видимых координаторных нарушений нет. Чувствительность сохранена. Тазовые функции не нарушены. Психомоторное развитие: ходит самостоятельно, походка гемипаретическая, подволакивает правую ногу; мелкая моторика значительно отстает в правой кисти.

Психологическое и логопедическое обследование выявило  задержку в моторном, перцептивном и речевом развитии (импрессивная речь по возрасту, экспрессивная речь – отдельные слова).

Таблица 2. Саша Ч. Амплитуды ССВП при стимуляции срединных нервов до и после курса ЭМС (в мкВ).

Точки отведения

Потенциалы

До проведения курса ЭМС

После курса ЭМС

прав

лев

прав

лев

Соматосенсорная кора

N20-P23

Нет ответа

3,09

0,60

2,7

Шейное утолщение

N13-P12

4,83

3,03

5,6

3,1

Точка Эрба

N9-P10

0,06

1,93

6,21

6,73

За время лечения отмечена положительная динамика: улучшилась походка, стал меньше подволакивать правую ногу, улучшилась координация движений, перестал игнорировать правую руку. Увеличился объем движений в правой руке, улучшилась общая моторика и супинация правой кисти. Значительно расширился словарный запас. Расширились навыки самообслуживания и игровой деятельности.

Соматосенсорные ВП при стимуляции срединных нервов: отмечается асимметрия амплитуд корковых и периферических ответов (S>D). В динамике на фоне лечения наросли амплитуды корковых и периферических (с точек Эрба)  ответов (рис. 4, таблица 2). 

У Саши Ч. с аномалией развития правой кисти, правосторонним гемипарезом, игнорированием правой руки после проведения ЭМС отмечена положительная динамика в клинике и параметрах ССВП. Значительно наросли амплитуды ответов с точек Эрба, появился корковый ответ при стимуляции правого срединного нерва.    

Саша Г. прошла пять курсов лечения в НТЦ ПНИ. На первый курс лечения поступила в возрасте 2 лет 7 мес. Между четвертым и пятым курсом комплексной терапии прошла курс электростимуляции мышц и нервов.

Диагноз. Последствия внутриутробного и перинатального поражения ЦНС. Аномалия развития головного мозга (синдром Арнольда-Киари 1). Последствия перивентрикулярной лейкомаляции с гипоплазией лобных, височных, теменных долей, мозолистого тела. Симметричное расширение желудочковой системы. Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного развития. ДЦП, спастический тетрапарез с выраженным акцентом слева. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Дисплазия тазобедренных суставов. Дизартрия.

Из анамнеза: Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 и 2 половины беременности, анемии, лечения уреаплазмоза в 20 нед. От 1-х родов в 28-29 нед, оперативных в связи с нефропатией, с массой 980г, ростом 34см,  с оценкой по Апгар 4\5 бал, в асфиксии, при рождении отмечались судороги,  проводились реанимационные мероприятия, ИВЛ 11 суток. В ОРИТ ребенок находился 1 месяц, кормление зондовое. Раннее развитие с задержкой: голову держит с 3 мес, переворачивается с 10 мес, самостоятельно сидит с 1г.2мес, ходит с поддержкой за 1 руку с 2,5 лет,  первые слова с 1 года, фразы с 2 лет. Из перенесенных операций - подрезание уздечки языка. На R-грамме от 22.04.2008г: Дисплазия тазобедренных суставов с нестабильностью в двух плоскостях.

Таблица 3. Саша Г. Амплитуды ССВП при стимуляции срединных нервов до и после курса ЭМС (в мкВ).

Точки отведения

Потенциалы

До проведения курса ЭМС

После курса ЭМС

прав

лев

прав

лев

Соматосенсорная кора

N20-P23

2,32

Нет ответа

2,19

1,37

Шейное утолщение

N13-P12

6,28

5,48

3,44

1,26

Точка Эрба

N9-P10

8,2

3,06

12,1

10,3

В неврологическом статусе: в сознании, активная, поведение адекватное, менингеальных знаков и судорог нет. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. ЧМН: гипертонус трапециевидных мышц,S>D. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей, S>D. Пронаторная установка кистей рук, приведение 1-го пальца левой кисти, аддукторный спазм бедер, S>D, вальгусная установка стоп. Сухожильные рефлексы повышены, вызываются с расширенной зоны, S>D. Кожные рефлексы вызываются. Патологические рефлексы с двух сторон. Видимых нарушений координации нет. Чувствительность болевая, температурная сохранены. Тазовые функции не нарушены. Психомоторное  развитие: самостоятельно сидит, ходит с поддержкой за 1 руку, походка спастико-паретическая, опора на пятки непостоянная. Речь фразовая.

Рис. 5. Саша Г. ССВП при стимуляции правого и левого срединных нервов (вверху до курса ЭСМ, внизу – после курса).

при поступлении: ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения с задержкой формирования корковой ритмики. Зрительные ВП: задержка по амплитуде и латентности. Слуховые ВП: грубое нарушение проведения слуховой афферентации на периферическом уровне с двух сторон, хуже справа. Соматосенсорные ВП: при стимуляции правого срединного нерва регистрируются все компоненты ответа, амплитуда коркового пика низкая. При стимуляции левого срединного нерва корковый ответ не дифференцируется.

После проведенных курсов лечения в динамике: улучшилась вертикализация, двигательная активность, стала сама вставать из положения, сидя на полу, стала стоять и ходить самостоятельно длительно, улучшилась координация движений, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук. В речевом развитии: расширился словарный запас, стала использовать сложные предложения, улучшилось звукопроизношение. Интеллектуальное, перцептивное и коммуникативное развитие соответствуют возрасту. 

После курса ЭСМ: Зрительные ВП: уменьшились латентности корковых пиков Р3 с двух сторон. Слуховые ВП: значительно улучшилась форма ответа, улучшилось проведение слуховой афферентации с двух сторон. Соматосенсорные ВП (рис. 5, таблица 3): появился корковый ответ слева, наросла амплитуда коркового ответа справа. Значительно повысились амплитуды периферических ответов с точек Эрба.  

В приведенном примере у девочки с аномалией Арнольда-Киари 1, последствиями внутриутробного и натального поражения ЦНС, перивентрикулярной лейкомаляции наблюдалась спастическая тетраформа ДЦП с акцентом слева. На фоне комплексной терапии улучшилась вертикализация, двигательная активность, стала сама вставать из положения, сидя на полу, стала стоять и ходить самостоятельно, улучшилась координация движений, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук, расширился словарный запас. Улучшились показатели зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП. После курса ЭМС отмечена положительная динамика в показателях ССВП: появился корковый ответ слева, повысились амплитуды ответов с точек Эрба.

Таким образом, многоцелевая электростимуляция мышц и нервов является важным дополнением к комплексной реабилитационной терапии, проводимой в НТЦ ПНИ, что подтверждается как клиническими наблюдениями, так и положительной динамикой показателей соматосенсорных ВП, выявленной при исследовании до и после курса ЭМС.

 

Оглавление

Альманах "Исцеление" Методы Родителям Результаты Контакты