Оглавление

Проведение курсов нейрореабилитации детей в детском доме-интернате выездной бригадой НТЦ ПНИ

Скворцов И.А., Степанянц О.В., Крюков Г.В., Покотилова Г.Н.

Наряду с лечением детей в стационаре или дневном стационаре, в Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ), разработана и применяется методика работы выездных медицинских бригад, осуществляющих обследование и лечение детей по месту их пребывания в регионах России, в ближнем и дальнем зарубежье.  Естественно, что выездная бригада не может выполнить весь объем комплексного лечения и обследования, проводимого в стационарных условиях, но качество и эффективность терапии на выезде должны остаться высокими. В связи с этим работа строится с учетом индивидуальных медицинских условий, которые может предоставить принимающая сторона. Необходимо оборудовать, как минимум, процедурный кабинет (для проведения инъекционной фармакотерапии с адекватными условиями стерильности, одноразовыми шприцами, стерильными пеленками), кабинеты для работы психолога, нейрофизиолога, методиста по лечебной физкультуре и массажу.

За время работы центром были организованы выездные бригады в стационары Севастополя, Воронежа, Костромы, Белоярского, а также Казахстана, Сербии, Вьетнама, где проводились курсы терапии для детей с нарушением развития психоневрологических функций. Вначале проводилось неврологическое и психологическое обследование детей с отбором пациентов, наиболее нуждающихся в лечении по комплексной методике Центра. Отбиралось 20-25 больных. Продолжительность курсов на выезде составляла 14-15 дней. В состав бригады обычно включались, помимо врача-невролога и процедурной сестры,  психолог, нейрофизиолог, инструктор по лечебной физкультуре и массажу. После проведенного курса, как правило, отмечались положительная динамика в состоянии детей, активизация их психомоторного развития. Привлечение местных медицинских кадров, как правило, было нецелесообразно, поскольку все основные направления работы Центра и, соответственно, выездной бригады требуют специальной подготовки.

Особого внимания заслуживают дети в специальных домах интернатах для детей с нарушениями развития психоневрологических функций (НРПНФ). Обследование детей в детских домах и интернатах выявляет высокий уровень психоневрологической недостаточности: двигательная неловкость, задержка психоречевого и интеллектуального развития определялась у 80% детей-сирот (Скворцов И.А. с соавт., 1989). Эти дети, несомненно,  нуждаются в нейрореабилитационной терапии, которая могла бы стимулировать их развитие, оптимизировать процессы обучения, подготовку к школе. Родители детей, проходящих лечение в дневном стационаре НТЦ ПНИ,  приезжающих в Центр из разных регионов страны, как правило, находят спонсоров в социальных и благотворительных фондах по месту жительства. К сожалению, администрация спрециализированных детских домов и интернатов нередко не в состоянии финансировать в полном объеме необходимую реабилитационную терапию, в том числе, и работу выездных реабилитационных бригад.

Ряду детей Московской области спонсорскую поддержку оказывал и оказывает благотворительный фонд «Абсолют помощь», созданный в 2002 году, который  осуществляет  ряд благотворительных программ в сотрудничестве с правительством Московской области. Среди них программы в области здравоохранения, образования, детского спорта и др. Спонсорская поддержка работа благотворительного фонда «Абсолют помощь» позволила Центру организовать повторные курсы лечения в одном из лучших в московской области Дмитровском доме-интернате для детей с физическими недостатками (директор – Н.В.Игнатович). Первая выездная бригада в этот дом-интернат была организована в мае 2006 года.

В состав выездной бригады вошли врач-невролог, психолог, инструктор по лечебной физкультуре и массажу, нейрофизиолог. В детском доме-интернате были созданы все условия для проведения курса реабилитационной терапии. Оборудован процедурный кабинет, отведено место для работы психолога,  методист Центра провел инструктаж сотрудников дома-интерната (врачей и массажистов) по методике склеромерного массажа и электростимуляции ослабленных групп мышц с помощью аппарата «Амплипульс». На первом курсе лечения детей из детского дома, привозили в центр для нейрофизиологического обследования. В дальнейшем центром специально для работы выездных бригад было закуплено портативное нейрофизиологическое оборудование, ноутбук, что позволило на месте проводить обследование детей: ЭЭГ, ЭНМГ, зрительные, слуховые и соматосенсорные ВП исследованы у всех детей. Для удобного и оперативного нейропсихологического обследования детей, были созданы специальные компьютерные программы, которые позволяют составлять психоневрологический профиль развития ребенка, проводить нейропсихологическое картирование мозговой недостаточности с использованием ноутбука и последующим внесением полученных данных в компьютерную базу центра.

Обследовано около 30 детей, из них для проведения детального обследования и лечения по методике стимуляции статико-моторных и психоречевых функций было отобрано 19 детей  в возрасте с 6 до 11 лет. За период с мая 2006 года по декабрь 2007 года было проведено 4 курса лечения. Дети прошли от 1 до 3 курсов лечения. Результаты обследования и динамика в состоянии детей на фоне проведенного лечения представлены в таблице 1.

У 5 детей отмечались спастические геми- и тетраформы детского церебрального паралича. При неврологическом обследовании детей  с детским церебральным параличом (ДЦП), были выявлены задержки статикомоторного развития, 3 ребенка самостоятельно не ходили, у всех детей отмечалось повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, регистрировались патологические рефлексы, нарушение мелкой моторики.  У всех детей была выявлена задержка психоречевого развития или умственная отсталость легкой степени.

У 4-х детей с последствиями оперативного лечения спинномозговых грыж грудного и поясничного отделов (СМГ) наблюдались расстройства чувствительности по сегментарному или сегментарно-проводниковому типу, а также вялые парапарезы с вторичными скелетными деформациями, резкое снижение или отсутствие кожных (брюшных, анальных, ягодичных)  и сухожильных рефлексов с ног. Одновременно отмечались грубые тазовые нарушения с истинным или периодическим недержанием мочи и кала, зиянием ануса, все дети постоянно были в «памперсах».

При электроэнцефалографическом обследовании у всех детей отмечались диффузные изменения БЭА мозга с более или менее выраженной задержкой формирования параметров корковой ритмики.  Эпилептическая активность была зарегистрирована у одного ребенка.

При ЭНМГ обследовании детей с оперированными спинно-мозговыми грыжами и нижними вялыми парапарезами, скорости проведения импульса по большеберцовому и малоберцовому нервам ног, как правило, не определялись, в связи с резким снижением амплитуды М-ответов или полной невозможностью их определить. Ни у одного из этих детей бульбокавернозный рефлекс не регистрировался, не было ответа анального сфинктера и на прямую электростимуляцию.

Таблица 1. Список пролеченных детей, результаты первичного обследования и динамика состояния при повторном обследовании. > > (нажмите на ссылку для просмотра)

При исследовании вызванных потенциалов (зрительных, слуховых) как у детей с ДЦП, так и с СМГ определялись задержки их формирования с увеличением латентности пиков и снижением амплитуд. При исследовании соматосенсорных ВП с рук также отмечалась задержка их формирования со снижением амплитуды (более выраженное у детей с тетраформой ДЦП). При исследовании соматосенсорных ВП с ног отмечалось резкое снижение амплитуды (более выраженное у детей с СМГ) или полное отсутствие, как коркового ответа, так и ответа с поясничного утолщения.

Приводим несколько коротких выписок из историй болезни пролеченных детей.

Маша Е. прошла три курса лечения с 05.06.г по 04.07г. с диагнозом: Оперированная спинномозговая грыжа в области крестцового отдела позвоночника. Нижний вялый парапарез. Истинное недержание мочи. Зияние ануса. ММД с дефицитом внимания. ЗПРР. Врожденный мастцитоз. Врожденная крапивница.

В неврологическом статусе: активная, поведение адекватное, нарушение концентрации внимания, истощаема. ЧМН: без видимой очаговой патологии. Мышечный тонус диффузно снижен. Подошвенный, анальный рефлексы не вызываются. Нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня поясничного отдела. Истинное недержание мочи и кала. Зияние ануса.

Психомоторное развитие: ходит самостоятельно, нарушений походки нет. Мелкая моторика кистей рук отстает. Психологическое обследование выявило задержку в развитии мелкой моторики, экспрессивной речи и интеллекта. В эмоциональной сфере отмечается повышенная раздражительность, склонность к агрессивным реакциям. Дополнительное обследование: ССВП с рук: регистрируются только периферические компоненты ответа. БКР: не регистрируется.

После проведенного лечения обмечалась положительная динамика: улучшилась трофика анального сфинктера, анус сомкнулся. Психологическое обследование выявило положительную динамику в развитии интеллектуальных, моторных навыков, поведения. Расширилось понимание содержательной речи, легче пересказывает рассказы. Увеличился объем и продуктивность запоминания. Задания выполняет с интересом, поведение стало более осмысленным (рис. 1). При повторном исследовании БКР после курса лечения удалось зарегистрировать низкоамплитудный ответ (рис. 2).

Наташа Н. прошла 3 курса лечения с 05.06.г по 04.07.г с диагнозом: Оперированная спинномозговая грыжа в области грудного отдела позвоночника. Нижний вялый парапарез с выраженной амиотрофией мышц бедер и голеней.

Рис. 1. Динамика изменения психоневрологического профиля развития Маши Е. на фоне лечения.

Рис. 2. Маша Е. оперированная спинномозговая грыжа. Появление бульбокавернозного рефлекса на фоне лечения. Слева – до лечения, после курса лечения (амплитуда – 14 мкВ).

Тазовые нарушения с недержанием мочи и кала. ЗПРР. Дизартрия. Врожденный вывих левого бедра. В неврологическом статусе: активная, поведение адекватное. Менингеальных знаков и судорог нет. ЧМН: без видимой очаговой патологии. Мышечный тонус диффузно снижен, с амиотрофией мышц бедер и голеней. Сухожильные рефлексы с ног резко снижены. Контрактуры суставов ног. Кожные рефлексы (анальные, подошвенные) резко снижены. Нарушение функции тазовых органов (энурез, энкопрез). Психомоторное развитие: сидит, самостоятельно не стоит, не ходит. Мелкая моторика в кистях рук отстает

Рис. 3. Наташа Н. оперированная спинномозговая грыжа. Появление бульбокавернозного рефлекса на фоне лечения.

Психологическое обследование выявило грубую задержку моторного развития (не стоит, не ходит). Отмечается задержка интеллектуального развития. Навыки самообслуживания развиты недостаточно. Нейрофизиологическое  обследование: Транскраниальная магнитная стимуляции (ноги) регистрируются все ответы. БКР: регистрируется со снижением амплитуды до 0,07 мВ.

В динамике: улучшилась трофика анального сфинктера, стала чувствовать позывы в туалет, улучшилась мелкая моторика в кистях рук, увеличилась концентрация внимания. При нейрофизиологическом обследовании: ТКМС: наросли амплитуды периферического и коркового ответа. БКР: увеличилась амплитуда ответа (рис. 3).

Саша К. 10 лет прошел два курса лечения с 12.07.г. по 04.08.г. с диагнозом: Последствия внутриутробного и перинатального поражения ЦНС. Родовая травма шейного отдела позвоночника? Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного, психоречевого развития. ДЦП, спастический тетрапарез. Умственная отсталость легкой степени. Эпилептический синдром. Дисплазия тазобедренных суставов. Гипогенитализм. Энурез. Энкопрез.

 В неврологическом статусе: в сознании, активный, задержка психоречевого развития. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей, S>D. Сухожильные рефлексы высокие , S>D. Пронаторная установка левой кисти, контрактуры лучезапястного сустава, слева, коленных, голеностопных суставов с двух сторон. Чувствительность снижена в области иннервации нижнего отдела спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов (энурез,энкопрез. ) Гипогенитализм, синус на мошонке, зияние ануса. Психомоторное развитие: самостоятельно не сидит, не стоит, не ходит. Мелкая моторика левой кисти резко отстает. Психологическое обследование выявило грубую задержку в развитии моторных навыков. Ребенок самостоятельно не ходит, не может захватывать предметы левой рукой и манипулировать ими. Бытовую и содержательную речь понимает, словарный запас снижен. Навыки самообслуживания плохо сформированы (рис. 4).

Рис. 4. Саша К. Нейропсихологическое картирование функциональной недостаточности мозга. Вверху – первичное обследование, внизу – после курса лечения.

Психологическое обследование выявило задержку в моторном, перцептивном, психоречевом и интеллектуальном развитии (рис. 6). Ребенок самостоятельно не ходит, развитие мелкой моторики недостаточное. Графическая деятельность не сформирована, карандаш держит слабо, нет простого рисунка. В речевом развитии: понимание снижено, дизартрия, говорит отдельные слова, простые фразы. Навыки самообслуживания и игровая деятельность плохо развиты. Нейрофизиологическое обследование: ЭЭГ: умеренно выраженные изменения с задержкой и обеднением корковой ритмики. Бульбокавернозный рефлекс: регистрируется со снижением амплитуды до 0,12 мВ.

Рис. 5. Соматосенсорные коротколатентные ВП при стимуляции с левого (слева) и правого (справа) срединных нервов. Вверху – первичное обследование, внизу – после курса лечения.

Нейрофизиологическое обследование: ЭЭГ: с выраженными генерализованными изменениями БЭА мозга. На фоне покоя и функциональных проб регистрируются единичные элементы пароксизмальной активности. Соматосенсорные ВП с рук: регистрируются только периферический и шейно- стволовой компоненты ответа, корковый не дифференцируется.

После проведенного курса лечения у ребенка отмечалась положительная динамика: уменьшилась спастичность мышц левой кисти, появился захват в левой руке, расширился активный и пассивный словарный запас. При нейрофизиологическом обследовании: ЭЭГ- без эпилептоидных знаков.  Соматосенсорные ВП с рук: появился корковый ответ (рис. 5).

Сергей Г. 5 лет прошел 2 курса лечения с 12.07.г по 04.08.г. с диагнозом: Последствия перинатального поражения ЦНС. Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного, психоречевого развития. ДЦП, спастический тетрапарез с акцентом в нижних конечностях. УМО средней степени. Страбизм. St.displasticus. В неврологическом статусе: в сознании, активный, задержка психоречевого развития. ЧМН: расходящееся косоглазие, гипертонус трапециевидных мышц. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей S>D. Аддукторный спазм бедер, тугоподвижность голеностопных суставов. Нарушение функции тазовых органов (энурез, энкопрез).

Рис. 6. Сергей Г. Улучшение психоневрологического профиля развития на фоне лечения.

Рис. 7. Сергей Г. Зрительные вызванные потенциалы до (слева) и после (справа) курса лечения. Увеличение амплитуды и укорочение латентности пика P3.

Психологическое обследование выявило задержку в моторном, перцептивном, психоречевом и интеллектуальном развитии (рис. 6). Ребенок самостоятельно не ходит, развитие мелкой моторики недостаточное. Графическая деятельность не сформирована, карандаш держит слабо, нет простого рисунка. В речевом развитии: понимание снижено, дизартрия, говорит отдельные слова, простые фразы. Навыки самообслуживания и игровая деятельность плохо развиты. Нейрофизиологическое обследование: ЭЭГ: умеренно выраженные изменения с задержкой и обеднением корковой ритмики. Бульбокавернозный рефлекс: регистрируется со снижением амплитуды до 0,12 мВ.

Зрительные ВП: регистрируются с задержкой по амплитуде и латентности (рис. 7). Соматосенсорные ВП: регистрируются все основные компоненты ответа.

После проведенного лечения отмечалась положительная динамика в моторном, психоречевом и интеллектуальном развитии. Ребенок стал самостоятельно делать несколько шагов, ходить у опоры, улучшилась тонкая моторика пальцев рук, появился простой рисунок, увеличился словарный запас, улучшилось произношение звуков. Ребенок стал более активным и внимательным. нейрофизиологическое обследование: ЭЭГ: в динамике отмечается улучшение в виде нарастания структурной и пространственной организации. Зрительные ВП: укоротились латентности Р3 с двух сторон.

Таким образом, результаты нейрореабилитации детей, проводившейся выездной бригадой НТЦ ПНИ в Дмитровском доме-интернате для детей с физическими недостатками свидетельствуют об эффективности этой работы и целесообразности ее продолжения в детских домах-интернатах. Существенное улучшение достигнуто не только в состоянии детей с ДЦП, но также – с последствиями  оперированной спинномозговой грыжи (улучшалась трофика нижних конечностей, тазовые функции). Важно, что у детей-сирот появлялась вера и надежда в возможность выздоровления, а это играет огромную роль в успешности нейрореабилитации. 

Литература

1. Бабина Л.М. Влияние грязевых процедур различного температурного режима на состояние детей больных ДЦП // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1991, №4, – С. 54.
2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. – Киев: Здоровье, 1988.-328 с.
3. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография (Руководство для врачей).- М.: Медицина, 1986-368с.
4. Вахарловский В.Г. О подходах к медикаментозному лечению детей с ДЦП (Обзор) //Вопр. охраны материнства и детства.-1991.- Т.36, N 12.-С. 44-47.
5. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии.- М., 1988.
6. Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом// Журн. реабилитология- 2000.- N 2.- С. 13.
7. Маслова О.И. Организация восстановительного лечения детей с органическими поражениями нервной системы //Журн. невропатологии и психиатрии. – 1990.- Вып.8.- С.27-29.
8. Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. – М.,1979.
9. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М.: «Антидор», 1999, 384 с.
10. Семенова К.А. К вопросу о возможности коррекций нарушенных движений верхних конечностей у больных детским церебральным параличом. //Исцеление: Альманах./Под ред. И.А. Скворцова. – М.: Тривола, 2000.-Вып.4.- С.165-171.
11. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей.- М., 1972
12. Семенова К.А., Махмудова Н.М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. – Ташкент, 1979.- 487 с.
13. Скворцов И.А. 15 лет Научно-терапевтическому центру по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (итоги работы и перспективы). Альманах «Исцеление». М.: 2006. 308 с.
14. Скворцов И.А. Детство нервной системы. – М.: Тривола, 1995. 96 с.
15. Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. -544 с.
16. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). – М.:  Тривола, 2000, 208 с.
17. Скворцов И.А. Роль перивентрикулярной области мозга в нейроонтогенезе (в норме и при детском церебральном параличе). Альманах «Исцеление». М., 1995, 38-61.
18. Скворцов И.А., Адашинская Г.А. психологическое обследование детей первых 7 лет в клинике нейрореабилитации. Методическое пособие. – М.: Алеф, 2008. – 104 с.  

Оглавление