III. Пневмоимпульсный массажный костюм «Пилот»

Введение. Массаж, как лечебная процедура, обеспечивает стимуляцию рецепторов мышц, кожи, сосудов, отчасти надкостницы, что оказывает воздействие не только на массируемую область, но по нервным и сосудистым путям – на весь организм, на сегментарные и надсегментарные структуры головного и спинного мозга, вегетативно-висцеральные системы. Микроповреждения в мышечной ткани, происходящие при глубоком массаже, способствуют запуску регенеративных процессов в ней, увеличению мышечной массы, повышению сократительного потенциала. При массаже улучшается магистральная и капиллярная циркуляция крови, сердечно-сосудистая деятельность, циркуляция лимфы. Оказывается благоприятное воздействие не только на состояние вегетативно-висцеральных функций, но и на высшие психические функции.

Массаж чрезвычайно важен для общего укрепления мышечной системы у здоровых детей, профилактики искривлений позвоночника, нарушений осанки, компенсации нетренированности мышц или их ослабления после перенесенной болезни. Но особенно большое значение он имеет в процессе реабилитационной терапии при заболеваниях нервной и нервно-мышечной систем в детском возрасте: различных формах детского церебрального паралича, вялых родовых парезах руки или ноги, мышечных дистрофиях и амиотрофиях, полиневропатиях, синдроме «вялого ребенка» и др.

Краткие рекомендации по эксплуатации пневмоимпульсного массажного костюма «Пилот» (ПИМКП). ПИМКП изготовлен на основе современных, прочных и легких материалов, позволяющих создать комфортные условия для пациента (рис. 3.1).

Рисунок 3.1. Пневмоимпульсный массажный костюм «Пилот» (ПИМКП)

Как показали испытания, проводившиеся в течение ряда лет в НТЦ ПНИ, прибор может эффективно использоваться в лечебной практике больниц, санаториев, поликлиник, реабилитационных центров, а также в домашних условиях с целью дозированного избирательного воздействия на организм больного, основанного на таких приемах массажа, как давление, растирание, разминание и вибрация. Физиологическое воздействие аппарата на организм пациента основывается на возбуждении экстерорецепторов, интерорецепторов и проприорецепторов, расположенных в коже, мышцах, сосудах и надкостнице.

Таким образом, пневмокостюм оказывает метамерное воздействие, которое распространяется не только на мышцы (миомеры), но также на артерии, вены и капилляры (вазомеры), сухожилия, связки, надкостницу (склеромеры), обеспечивая комплексный метамерный сосудистый, трофотропный и рефлекторный эффект. Это позволяет в зависимости от поставленной цели оказывать расслабляющее или тонизирующее влияние на нервно-мышечный аппарат, изменяя параметры частоты, давления и времени воздействия.

По сравнению с другими приспособлениями для массажа (мануальными, вибрационными, вакуумными, электростимуляционными и др.), ПИМКП имеет ряд преимуществ. Он безвреден и практически не имеет противопоказаний, позволяет осуществлять тотальный массаж всех мышечных групп, может раздельно или поочередно воздействовать на мышцы верхних или нижних конечностей, передней или задней поверхности тела, на сгибатели или разгибатели, спастичные или атоничные, атрофичные или ослабленные мышечные группы. Прибор состоит из двух основных частей: костюма и компрессора с мануальным управлением (рис. 3.1). Особенность работы костюма заключается в механическом воздействии на определенные участки, соответствующие метамерному строению тела пациента, особых пневмоманжет, состоящих из пневматических панелей-камер (рис. 3.2), снабженных профилированным массирующим элементом (своеобразным упругим резиновым «валиком-ребром»).

Рисунок 3.2. Пневмоманжеты – массирующие элементы костюма (в спавшемся и наполненном состоянии.

Работа пневматических панелей – двухфазна. В 1-й фазе (наполненное состояние) под воздействием сжатого воздуха пневматические панели изменяют свою форму, переходя из плоской в круглую. При этом расстояние между массирующими «валиками-ребрами» соседних камер сокращается. В следующей фазе (спавшееся состояние) давление в камерах падает, и валики расходятся. В результате возникает маятникообразное продольное движение валиков, позволяющее осуществлять одновременно растирающее и сдавливающее воздействие (рис. 3.3). Для обеспечения плотного прилегания воздействующих элементов к телу пациента костюм снабжен ворсовыми застежками, обеспечивающими регулировку по объему и росту пациента. Регулировка пневматических панелей также осуществляется с помощью ворсовых накладок, нашитых на матерчатые основания костюма.

Рисунок 3.3. Схема массажирующего эффекта пневмомассажа и пневмоманжеты в спавшемся и наполненном состоянии (вид сбоку).

Вся система костюма разделена на функциональные блоки и обозначена цветовыми маркерами (красным, синим, желтым и белым), что облегчает его использование, ускоряет процесс одевания ребенка. Красная система объединяет панели-камеры верхней поверхности груди, внутренней поверхности предплечья и плеча. Синяя система объединяет камеры воротниковой зоны, спины, задней поверхности плеча, передней поверхности предплечья и внутреннюю поверхность кисти. Желтая система объединяет камеры поясничной области, передней поверхности бедра и голени. Белая система – заднюю поверхность бедра и голени.

«Ботинки» имеют элементы, воздействующие на подошвы стоп, на тельца Фатера—Пачини, заложенные в них. У ряда больных, вследствие нарушения двигательной функции (прежде всего, у наиболее тяжелых лежачих больных) наблюдается гипокинезия и связанная с ней недостаточность рефлекторного обеспечения двигательного акта. Тельца Фатера—Пачини, заложенные в подошве, являются важнейшими рецепторами, «запускающими» афферентную информацию в сегментарные и надсегментарные структуры, обеспечивающие управление движением, чем и определяется необходимость массажного воздействия «ботинок» на рецепторные зоны подошвы стопы.

Работа компрессора, создающего пневмоимпульсы, может регулироваться, что позволяет осуществлять дозированный массаж посредством задания времени воздействия от 5 до 20 мин., частоты цикла в пределах от 10 до 120 импульсов в минуту и давления в камерах от 0 до 0,4 атмосферы. Подача сжатого воздуха к массирующим камерам осуществляется с помощью пневмокранов и мягких воздухопроводов. Система пневмокранов позволяет дифференцированно воздействовать на определенные функциональные группы мышц, переключая пневмоимпульсы на соответствующие воздухопроводы в различных заданных сочетаниях и обеспечивая изолированный или сочетанный массаж.

Курс лечения пневмоимпульсным массажным костюмом состоит из 10–15 процедур, его можно сочетать с любыми другими физиотерапевтическими процедурами, входящими в комплекс реабилитационной терапии. Для получения тонизирующего эффекта рекомендуются следующие параметры: давление до 0,4 атм., частота – 20–30 имп/мин и время воздействия – 10 мин. Для получения седативного, расслабляющего влияния используются другие параметры: давление – 0,2–0,3 атм., частота – 5–10 импульсов в минуту и время воздействия – 5 мин. Все параметры могут коррегироваться в зависимости от конкретных позотонических и двигательных нарушений и индивидуальной переносимости пациента.

Пневмоимпульсный массаж проводится в положении больного лежа. Костюм желательно надевать на нательное белье с целью защиты костюма от загрязнения и смягчения давления элементов на тело пациента. Курс лечения составляет 10–15 процедур. Применение костюма в НТЦ ПНИ входило в комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию развития психоневрологических функций. Как показал наш опыт, чередование применения пневмоимпульсного массажа с назначением дифференцированной электростимуляции мышечных групп, позволяющей имитировать нормативные движения пораженных конечностей, повышает суммарную эффективность лечения.

Процедуру работы с пневмоимпульсным массажным костюмом можно проводить 2 раза в день: утром до завтрака и днем перед обедом. Обычно дети охотно надевают костюм, поскольку испытывают приятные ощущения при его работе. Однако врачу или методисту по ЛФК во время всего сеанса необходимо постоянно контролировать самочувствие ребенка, проверять теплоту кистей и стоп, следить за отсутствием неприятных, болевых ощущений.

При начале работы компрессора методист подсовывает свою кисть под пневмоманжеты, проверяя плотность прилегания «валиков-ребер» к телу ребенка, силу их давления и амплитуду горизонтальных смещений в цикле «наполнение-ослабление» воздушных камер. Оптимальная продолжи­тельность цикла, обеспечиващая удовлетворительное смещение «валиков-ребер», – не менее 1–2 секунд. Несмотря на возможности прибора осуществлять массаж значительных поверхностей тела, лучше последовательно массировать каждую конечность и заднюю и переднюю поверхности туловища.

Таким образом, прибор ПИМКП обеспечивает:

• местный сжимающий и растирающе-разминающий эффект с фазным маятникообразным смещением «валиков-ребер» пневмоманжет вдоль мышц;
• возможность одновременного воздействия на значительное количество мышечных групп;
• дифференцированную и поочередную стимуляцию конкретных функциональных групп мышц;
• дозированное массажное воздействие с регулируемыми частотой и давлением пневмоимпульсов;
• с помощью лямки натяжения возможно придание стопе необходимого положения относительно голени (заданного угла в голеностопном суставе).

Показания к применению пневмоимпульсного массажного костюма у детей:

• детский церебральный паралич (спастические, гипотонические и гиперкинетические формы);
• вялые акушерские парезы и параличи;
• контрактуры суставов, сколиоз, плоскостопие;
• радикулиты, плекситы, невриты и невралгии;
• последствия травм, инфекций мозга с двигательными нарушениями;
• последствия нарушений мозгового кровообращения;
• нервно-мышечные заболевания;
• артриты, дистрофические изменения в суставах;
• мышечное и нервно-психическое переутомление, мышечная слабость после перенесенных тяжелых соматических заболеваниях, длительном постельном режиме;
• нетренированность мышц.

Нежелательно применение ПИМКП при злокачественных новообразованиях, геморрагических синдромах, остеопорозе, остемиелите, острых лихорадочных состояниях, инфекционных и грибковых заболеваниях кожи, ногтей.

При применении ПИМКП у детей со спастическими формами ДЦП, в первую очередь, оказывается стимулирующее, нейротрофическое воздействие на антагонисты спастичных мышц туловища, верхних и нижних конечностей, что достигается при давлении 0,4 атм., частоте 20–30 импульсов в минуту и времени воздействия 10 минут. Затем производится расслабляющее воздействие на спастичные мышцы (ГТМ) при давлении до 0,3 атм., частоте 5–10 импульсов в минуту и времени воздействия 5 минут. Все параметры могут корригироваться в зависимости от субъективных ощущений ребенка и переносимости им процедуры.

Массаж мышц плечевого пояса может понизить их тонус и, вследствие этого, ослабить или блокировать все указанные процессы, приводящие к глубоким изменениям осанки и нарушениям функций двигательного аппарата. Массаж большой грудной мышцы и других мышц плечевого пояса очень важен при ДЦП, т.к. способствует разрушению «нисходящей» патологической синергии, наблюдаемой при этом заболевании. При спастической диплегии с преобладанием в патологическом двигательном стереотипе лабиринтного тонического рефлекса повышение тонуса больших грудных мышц, сопровождается возникновением гипертонии пояснично-подвздошной мышцы, прямых и приводящих мышц бедра, развитием сгибательной и приводящей установки в тазобедренных суставах. Возникает растяжение, гипотония и гипотрофия больших ягодичных мышц, сгибательная установка в коленных суставах с нарастанием тонуса камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы, что приводит к формированию эквино-варусной установки стопы. Формируется смещение центра тяжести тела вперед, неправильная осанка с поясничным гиперлордозом и грудным кифозом.

Экстензорная установка нижних конечностей с резким повышением тонуса аддукторов и перекрестом ног возникает по мере прогрессирования спастического синдрома. Постепенно формируются контрактуры задней группы мышц бедра с более или менее выраженным сгибанием голеней, грубое подошвенное сгибание в голеностопных суставах с внутренней ротацией стоп. Во всех этих случаях эффективным является стимуляция относительно ослабленных передних групп мышц бедер и голени, а также подключение входящих в состав ПИМКП пневмомассажных «ботинок».

При нарушении тыльного сгибания стопы, независимо от его причины (гипертония трехглавой мышцы голени или гипотония перонеальной группы мышц) важно придание мышцам той длины, которая характерна для обеспечения нормального угла в суставе и оптимального реципрокного взаимодействия мышц-антагонистов. При применении ПИМКП это обеспечивается, наряду с пневмомассажными ботинками, специальными лямками натяжения, поддерживающими стопу в положении тыльного сгибания (под углом 90о к голени).

При атонически-астатической и атактической формах ДЦП обычно наблюдается вялость мышц верхних и нижних конечностей, больной плохо удерживает предметы рукой, опора отсутствует, голова не удерживается в вертикальном положении, а произвольно свисает вниз, плечи опущены, спина вялая, ссутуленная. При этой форме ДЦП используются параметры частоты – 20 импульсов в мин., давления – 0,4 атм., время воздействия по 7 минут на переднюю и заднюю поверхность тела. Местный сосудисто-трофотропный эффект позволяет уменьшить мышечную гипотонию, увеличить силу мышц, а рефлекторная проприоцепция стимулирует развитие координации движений.

При гиперкинетических формах ДЦП рекомендуется использовать пневмоимпульсный массаж по 5 минут на переднюю и заднюю поверхности тела в режиме расслабления. При этом местное расслабляющее действие позволяет не только уменьшить количество гиперкинезов, но и улучшить мышечную деятельность в целом.

ПИМКП с успехом используется при наследственных нервно-мышечных заболеваниях, спинальных и невральных амиотрофиях, миастении, при поражениях периферической нервной системы – вялых акушерских параличах, моно- и полиневритах, плекситах, полирадикулоневритах, различных травматических и компрессионных синдромах, при вегетативно-сосудистой дистонии, нейро- и психосоматических синдромах (при этом режим работы может быть как расслабляющий, так и тонизирующий, в зависимости от психоэмоционального фона больного и характера патологии), а также при сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной, кожной и др. соматической патологии.

У здоровых детей рекомендуется использовать пневмоимпульсный массаж в качестве общеукрепляющего, тонизирующего средства (по 5 минут на переднюю и заднюю поверхности тела в одном из режимов в зависимости от преследуемой цели).

Результаты применения ПИМКП в НТЦ ПНИ. На фоне лечения с использованием ПИМКП у больных со спастическими формами ДЦП наблюдается увеличение объема активных движений, усиление возможности активного сокращения мышц-антагонистов, улучшение вертикализации тела, улучшение осанки при ходьбе и облегчение шага. При атонически-астатической форме ДЦП нарастает мышечная сила, облегчается развитие статико-моторных навыков ползания, сидения, ходьбы, подпрыгиваний и пр. Кроме того, сама процедура сопровождается приятными ощущениями, успокаивающим действием, что особенно важно при использовании костюма у детей.

С целью изучения влияния пневмоимпульсного массажного костюма на организм больного с нарушениями развития психоневрологических функций нами были проведены исследования, включавшие в себя клинический осмотр, электронейромиографическое (ЭНМГ) и термографическое обследование больного непосредственно до и после процедуры, а также опрос субъективных ощущений испытуемого. Необходимо отметить, что пневмоимпульсный массажный костюм применялся у детей на фоне основных терапевтических процедур, входящих в комплекс реабилитационного лечения в НТЦ ПНИ.

Особенно важная роль в оценке динамики состояния нервно-мышечной системы на фоне проводимых реабилитационных мероприятий принадлежит электронейромиографическому исследованию. Для оптимального клинического эффекта можно сочетать процедуры пневмомас- сажа с электростимуляцией антагонистов ГТМ, которые обычно ослаблены и атрофичны. Ранее проведенное нами динамическое ЭНМГ-обследование на фоне применения сеансов электростимуляции мышц конечностей иллюстрирует значение ЭНМГ-мониторинга в оценке эффективности отдельных компонентов комплексной реабилитационной терапии.

Применение ПИМКП у больных детей, осуществлялось на фоне всего комплекса метамерной фармакотерапии и сенсорной стимуляции, было важно установить эффективность прибора при его изолированном применении у клинически здоровых лиц. Первые пробные испытания пневмоимпульсного массажного костюма «Пилот» были проведены на добровольце – здоровом мужчине 28 лет с целью подбора оптимальных параметров пневмомассажа, а также для максимально полного выяснения субъективных ощущений. При проведении пневмомассажа испытуемый отмечал приятное ощущение тепла, расслабления, легкий седативный эффект.

В динамике после проведения пневмомассажа у здорового испытуемого отмечалось некоторое увеличение средней амплитуды кривой биоэлектрической активности (БА) мышц конечностей при произвольном напряжении, а также увеличение амплитуды М-ответа с 8286 мкВ до 10185 мкВ при стимуляции n. tibialis и с 6123 мкВ до 8906 мкВ, соответственно, при стимуляции n. peroneus. Испытание костюма проводилось многократно, и каждый раз ЭНМГ-исследование демонстрировало воспроизводимые результаты. При компьютерной термографии тела после сеанса пневмомассажа отмечено отчетливое потепление массированной конечности по сравнению с исходным состоянием, которое сохранялось на протяжении нескольких часов.

Группу больных составили дети, в возрасте от 5 до 10 лет, находившиеся на лечении в НТЦ ПНИ с диагнозом: детский церебральный паралич, спастический тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей. Было обследовано 11 детей, получавших процедуру пневмоимпульсного массажа по 5–10 раз в течение курса лечения. Электронейромиографическое исследование осуществлялось непосредственно до и через 10 мин. после проведения процедуры пневмоимпульсного массажа. Пневмомассаж проводился на мышцы, антагонисты ГТМ: по 10 мин. на трехглавую мышцу плеча и разгибатели кисти, четырехглавую мышцу бедра и перонеальную группу мышц, а также на мышцы спины и ягодиц, на сгибатели конечностей – по 5 мин.

После воздействия пневмоимпульсного массажа отмечалась положительная динамика ЭНМГ-показателей в виде увеличения амплитуды кривой БА мышц при произвольном напряжении и амплитуды максимальных М-ответов, причем, при повторном воздействии увеличение амплитуды кривой БА мышц было более выраженным. У больных со спастическими формами ДЦП отмечалось устойчивое увеличение амплитуды кривой БА мышц, антагонистов ГТМ, при произвольном их напряжении (рис. 3.4, 3.5), увеличение СПИэфф по периферическим нервам и амплитуд максимального М-ответа, стойкий положительный клинический эффект. Родители отмечали отсутствие неприятных ощущений при проведении процедур пневмомассажа, положительную динамику в самочувствии и состоянии детей, а также высказывали пожелания продолжить процедуры с использованием лечебного костюма на следующем курсе лечения и в домашних условиях.

Рисунок 3.4. Динамика восстановления кривой БА мышц-разгибателей левой кисти при максимальном произвольном напряжении у больной Нади П. на фоне применения ПИМКП (а – до применения ПИМКП, б – после трех процедур с применением ПИМКП).

Рисунок 3.5. Динамика восстановления кривой БА перонеальной группы мышц при максимальном произвольном напряжении у больной Тихоны Я. на фоне применения ПИМКП (а – до применения ПИМКП, б – после трех процедур с применением ПИМКП).

При применении ПИМКП характерно появление после процедуры чувства приятного напряжения мышц, повышение самоощущения конечностей; ощущения тепла, расслабления и легкого седативного эффекта. Облегчаются движения рук и ног, улучшается активное сокращение антагонистов ГТМ, увеличивается объем активных движений в верхних конечностях, ослабляется эффект тройного сгибания в суставах нижних конечностей, улучшается вертикализация тела, осанка при ходьбе. Одновременно улучшаются показатели ЭНМГ в виде устойчивого и значимого увеличения амплитуды кривой БА мышц конечностей при произвольном их напряжении, нарастания амплитуд максимального М-ответа, а также некоторого повышения СПИэфф по периферическим нервам.

Таким образом, применение пневмоимпульсного массажного костюма (ПИМКП) является важным компонентом комплексной реабилитационной терапии при различных формах нарушения развития статико-моторных функций у детей. Аппарат ПИМКП не уступает в эффективности другим методам массажа, лечебной физкультуры, электростимуляции мышц, значительно усиливает терапевтическое действие всего реабилитационного комплекса.