Научно-терапевтический центр
профилактики и лечения
психоневрологической инвалидности

ИЗДАНИЯ И ПРОГРАММЫ

Вниманию: психологов, педиатров, детских неврологов, педагогов, дефектологов, психиатров! В нашем Центре разрабатываются и применяются формализованные и компьютеризированные психодиагностические методики >>
Новые книги

Иллюстрированная неврология развития

Книга посвящена проблемам формообразования структур нервной системы, нормального и аномального нейроонтогенеза, роли генетических и молекулярных процессов. >>

Коммуникация и ее нарушения в детском возрасте

Посвящена проблеме формирования коммуникативных функций у ребенка и нарушениям коммуникации при нарушениях нервно-психического развития в детском возрасте >>

Нарушения двигательной коммуникации и их коррекция

посвящен природе нарушения двигательной коммуникации детском возрасте, этиологии и патогенезу ДЦП >>

Альманах "Исцеление" 8 выпуск

Представляем Вашему вниманию Восьмой выпуск Альманаха "Исцеление" >>

 

<< назад

VI. Роль электрофизиологических исследований в оценке эффективности реабилитационной терапии при детском церебральном параличе

Мониторинг показателей соматосенсорных ВП на фоне коррекционной электростимуляции мышц и нервов при детском церебральном параличе

Применение многоцелевой электростимуляции мышц и нервов в НТЦ ПНИ начато с мая 2007 года. Всего проведено 362 курса: в комплексе с основной терапией пролечен 161 больной со спастической, спастико-гиперкинетической и дистонической формами ДЦП, с другими двигательными нарушениями. Кроме того, самостоятельный отдельный курс в перерыве между основными курсами проведен 8 больным. Полученный опыт применения многоцелевой электростимуляции мышц и нервов свидетельствует о ее высокой эффективности. Стимуляция спастичных мышц стимулирует их фазическую активность и, благодаря этому, обеспечивает снижение их тонуса, что в сочетании со стимуляцией мышц-антагонистов и коррекцией позы конечностей способствует восстановлению двигательных функций больного ребенка.

Регуляция активных движений и позотонических реакций осуществляется согласованной деятельностью двух вертикальных двигательных систем – фазической и тонической. Фазическая система обеспечивает управление активными движениями, а тоническая – мышечным тонусом, который в норме охраняет суставы от избыточных движений, а сами мышцы – от избыточных сокращений и растяжений. Фазическая и тоническая системы имеют «управленческий аппарат» на всех уровнях нервной системы – в двигательной коре, стволе мозга, в сегментах спинного мозга и даже в самой мышце. Обе системы связаны обратной (реципрокной) связью: при повышении активности фазической системы активность тонической снижается и наоборот. Иными словами, повышение мышечного тонуса ослабляет запуск и воспроизведение активных движений, а сами активные движения снижают мышечный тонус.

Реципрокная обратная связь в норме имеется, кроме того, в регуляции мышц-антагонистов, обеспечивающих противоположные движения: сгибание – разгибание, ротации конечностей кнаружи и кнутри и т.п. Так, например, сгибание конечности в каком-либо суставе сопровождается торможением разгибателей, которые не должны мешать сгибанию. С другой стороны, повышение тонуса в мышцах-разгибателях приводит к снижению тонуса в мышцах-сгибателях. При некоторых нервных болезнях обратная связь между мышцами-антагонистами нарушается, что проявляется общей скованностью.

При спастических формах детского церебрального паралича происходит болезненная перестройка этих систем. Повышенная активность тонической системы приводит к запредельному повышению мышечного тонуса в определенных группах мышц: сгибателях рук, мышцах, сгибающих и приводящих бедра, сгибающих голень, разгибающих стопу. Возникает характерная для этой формы ДЦП поза больных, которая усугубляется при вертикальном положении тела. В результате движения спастичных мышц становятся затруднительными, а в дальнейшем – невозможными, поскольку тормозится регулирующее влияние соответствующих фазических систем. В находящейся под постоянным тоническим напряжением, но не сокращающейся мышечной ткани возникают вторичные патологические изменения: сами мышечные волокна истощаются и становятся тонкими, соединительнотканный «каркас» мышцы, напротив, разрастается, причем, эластичность его снижается за счет увеличения жестких коллагеновых волокон и уменьшения эластичных. Это приводит к возникновению укорочений мышц, контрактур.

Одновременно развиваются нарушения в мышечных группах, антагонистах спастичным мышцам, противоположных им по действию. Мышцы-антагонисты не в состоянии противостоять спастичным мышцам, они атрофируются от бездействия, слабеют, активность фазической системы в них угасает.

В связи с этим, в качестве метода реабилитации в Центре разработана комплексная многоцелевая электростимуляция мышц и нервов, которая направлена на решение следующих задач:

  • Стимуляция спастичных групп мышц: для активизации их фазической регуляции и, как следствие, – снижения мышечного тонуса, улучшения микроциркуляции и трофики.
  • Стимуляция ослабленных мышц-антагонистов: для повышения их функциональных возможностей, двигательной активности и силы.
  • Комплексная стимуляция мышц и нервов с целью устранения аномалий позы и выработки правильного двигательного стереотипа.
  • Стимуляция черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, подъязычного) с целью восстановления функций мышц, обеспечивающих жевание, артикуляцию, мимические движения и др.

Анализ динамики показателей соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции срединных и большеберцовых нервов выявил на фоне лечения уменьшение латентности периферических, сегментарных и корковых ответов, нарастание их амплитуд. После курса лечения нередко впервые обнаруживался корковый потенциал, который ранее не регистрировался. Особенно значительно повышалась амплитуда ВП с точки Эрба при стимуляции срединных нервов, а также сегментарного ВП с поясничного утолщения при стимуляции большеберцовых нервов. Менее существенно изменялась амплитуда сегментарного ответа с шейного утолщения при стимуляции срединных нервов. Приводим выписки из историй болезни Виктории С., Саши Г., которым проводился отдельный курс многоцелевой электростимуляции мышц и нервов.

Виктория С. прошла 8 курсов лечения в НТЦ ПНИ. Поступила на первый курс лечения в возрасте 3 г. 8 мес. Между 6 и 7 курсами в октябре 2007 года прошла курс многоцелевой электростимуляции мышц и нервов.

Диагноз. Перивентрикулярная энцефалопатия с гипоплазией лобного отдела коры, мозолистого тела, червя мозжечка. Расширение желудочковой системы. Последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника: нестабильность С3-С4 шейных позвонков, ротация зубовидного отростка вправо. Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного, психоречевого развития. ДЦП, спастический тетрапарез, с акцентом в верхних конечностях. Гиперкинетический синдром. Стволовой синдром. Страбизм. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Задержка психоречевого развития. Дизартрия.

Из анамнеза: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша. Роды преждевременные, на 29–30 неделе, ВПР 1460, Апгар 7/8 баллов. Раннее развитие с задержкой.

В неврологическом статусе: поведение адекватное, менингеальных знаков и судорог нет. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. ЧМН: расходящееся косоглазие, гиперсаливация, гипертонус трапециевидных мышц, больше справа. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей, D>S. Пронаторная установка кистей рук, установка плечевого пояса – вперед и вверх. Гиперкинетический синдром (атетоз). Сухожильные рефлексы высокие, D>S. Патологические знаки с двух сторон. Видимых координаторных нарушений нет. Психомоторное развитие: голову держит неуверенно, не сидит, не стоит, не ходит. Мелкая моторика кистей рук отстает в развитии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ): Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями биоэлектрической активности мозга, признаками обеднения корковой ритмики, десинхронизацией и сглаженностью зональных различий. Эпилептоидная активность не зарегистрирована.

Вызванные потенциалы (ВП) мозга: При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа с двух сторон. Увеличены латентности Р3 с двух сторон, больше справа, что указывает на замедление проведения неспецифической зрительной афферентации на периферически-сегментарном уровне с двух сторон. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции как правого, так и левого уха выделяются все основные компоненты ответа. Увеличены латентности 3 и 5 пиков с двух сторон и все межпиковые интервалы с двух сторон (нарушено проведение слуховой афферентации на внутристволовом уровне). При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции срединных нервов выделяются периферический и шейный компоненты ответа с двух сторон, латентности которых в пределах нормы, низкоамплитудный корковый ответ регистрируется справа, не выделяется слева (нарушено проведение соматосенсорной афферентации на участке от шейного утолщения до коры). При стимуляции большеберцовых нервов периферические, сегментарные, корковые ответы не регистрируются. ССВП при стимуляции с ног удалось зарегистрировать только после 3-го курса лечения.

Электронейромиография (ЭНМГ): При накожном отведении биопотенциалов мышц верхних и нижних конечностей регистрируется разреженная кривая интерференционного типа с элементами залповой активности, в нижних конечностях амплитуда кривой снижена. Показатели СПИэфф снижены по нервам ног, при относительно высоких показателях М-ответов.

В динамике за 2 года лечения (было проведено 6 курсов) значительно улучшилась вертикализация, уменьшилась спастичность мышц плечевого пояса, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук, улучшилась опора на стопы, девочка стала стоять около опоры, лучше ходить с поддержкой. Значительно расширилось понимание обращенной речи, стала менее отвлекаема, увеличилась речевая активность, речь стала фразовой, улучшилось звукопроизношение, уменьшились проявления стволовой недостаточности (гиперсаливация, поперхивания при глотании).

После 6-го курса комплексной терапии был проведен отдельный курс массажа и электростимуляции. На курсе лечения отмечалась положительная динамика: уменьшилась спастичность мышц плечевого и тазового пояса, уменьшился аддукторный спазм, при ходьбе стала лучше опираться на полную стопу, уменьшился перекрест ног.

Вызванные потенциалы (ВП) мозга: Зрительные ВП: положительная динамика в виде улучшения формы ответа и уменьшения латентности коркового пика Р3 с двух сторон. Слуховые ВП: улучшилась форма ответа. Соматосенсорные ВП (таблица 6.1): наросли амплитуды и уменьшилась латентность периферического, сегментарного и коркового ответов при стимуляции срединных нервов с двух сторон, при стимуляции большеберцовых нервов регистрируются все потенциалы, наросли амплитуды и уменьшилась латентность сегментарных и корковых ответов с обеих сторон.

В дальнейшем прошла еще 2 курса комплексной терапии с постепенным улучшением клинических и электрофизиологических показателей.

Таблица 6.1. Виктория С. Амплитуды ССВП при стимуляции срединных и большеберцовых нервов до поступления на первый курс лечения, до и после курса ЭМС (в мкВ).

Стимуляция срединных нервов
Точки отведения
Потенциалы
При поступлении
на
I курс лечения
До проведения курса ЭМС
После курса ЭМС
прав
лев
прав
лев
прав
лев
Соматосенсорная кора
N20-P23
2,5
Нет ответа
2,65
1,5
6,41
2,84
Шейное утолщение
N13-P12
7,24
1,51
2,65
7,05
9,3
6,33
Точка Эрба
N9-P10
2,61
12,3
7,61
8,92
11,4
8,5
Стимуляция большеберцовых нервов
Точки отведения
Потенциалы
При поступлении
на
I курс
До проведения курса ЭМС
После курса ЭМС
прав
лев
прав
лев
прав
лев
Соматосенсорная кора
Р38-N46
Нет ответа
Нет ответа
8,81
2,11
10,8
18,7
Шейное утолщение
N30-P29
Нет ответа
Нет ответа
3,37
4,39
12,6
11,5
Поясничн. утолщение
P20-N22
Нет ответа
Нет ответа
8,37
8
29,3
24,3

В приведенном случае у девочки с последствиями внутриутробного и натального поражения ЦНС, родовой травмы шейного отдела позвоночника, спастической тетраформой ДЦП на фоне повторных курсов реабилитационной терапии отмечалось улучшение как в клинической картине, так и в показателях нейрофизиологических исследований. При поступлении показатели ССВП характеризовались низкоамплитудным корковым ответом только при стимуляции правого срединного нерва, слева корковый ответ не регистрировался, латентность коркового, сегментарных и периферических ответов была существенно увеличена.

После курса электромиостимуляции (ЭМС) отмечено значимое повышение амплитуд корковых ответов при стимуляции срединных и большеберцовых нервов, существенное повышение амплитуд ответов с точек Эрба и поясничного утолщения. Амплитуды ответов с зоны шейного утолщения значительно наросли при стимуляции большеберцовых нервов и несколько меньше – при стимуляции срединных нервов. Последнее, по-видимому, обусловлено преобладанием спастики в плечевом поясе и руках, по сравнению с ногами.

Саша Г. прошла пять курсов лечения в НТЦ ПНИ. На первый курс лечения поступила в возрасте 2 лет 7 мес. Между четвертым и пятым курсом комплексной терапии прошла курс электростимуляции мышц и нервов.

Диагноз. Последствия внутриутробного и перинатального поражения ЦНС. Аномалия развития головного мозга (синдром Арнольда–Киари 1). Последствия перивентрикулярной лейкомаляции с гипоплазией лобных, височных, теменных долей, мозолистого тела. Симметричное расширение желудочковой системы. Энцефаломиелодисплазия. Нарушение двигательного развития. ДЦП, спастический тетрапарез с выраженным акцентом слева. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Дисплазия тазобедренных суставов. Дизартрия.

Из анамнеза: Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 и 2 половины беременности, анемии, лечения уреаплазмоза в 20 нед. От 1-х родов в 28–29 нед., оперативных в связи с нефропатией, с массой 980 г, ростом 34 см, с оценкой по Апгар 4/5 балл, в асфиксии, при рождении отмечались судороги, проводились реанимационные мероприятия, ИВЛ 11 суток. В ОРИТ ребенок находился 1 месяц, кормление зондовое. Раннее развитие с задержкой: голову держит с 3 мес., переворачивается с 10 мес., самостоятельно сидит с 1 г. 2 мес., ходит с поддержкой за 1 руку с 2,5 лет, первые слова с 1 года, фразы с 2 лет. Из перенесенных операций – подрезание уздечки языка. На R-грамме от 22.04.2008: Дисплазия тазобедренных суставов с нестабильностью в двух плоскостях.

В неврологическом статусе: в сознании, активная, поведение адекватное, менингеальных знаков и судорог нет. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. ЧМН: гипертонус трапециевидных мышц, S>D. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в плечевом, тазовом поясе, сгибателях верхних и нижних конечностей, S>D. Пронаторная установка кистей рук, приведение 1-го пальца левой кисти, аддукторный спазм бедер, S>D, вальгусная установка стоп. Сухожильные рефлексы повышены, вызываются с расширенной зоны, S>D. Кожные рефлексы вызываются. Патологические рефлексы с двух сторон. Видимых нарушений координации нет. Чувствительность болевая, температурная сохранены. Тазовые функции не нарушены. Психомоторное развитие: самостоятельно сидит, ходит с поддержкой за 1 руку, походка спастико-паретическая, опора на пятки непостоянная. Речь фразовая.

При поступлении: ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения с задержкой формирования корковой ритмики. Зрительные ВП: задержка по амплитуде и латентности. Слуховые ВП: грубое нарушение проведения слуховой афферентации на периферическом уровне с двух сторон, хуже справа. Соматосенсорные ВП: при стимуляции правого срединного нерва регистрируются все компоненты ответа, амплитуда коркового пика низкая. При стимуляции левого срединного нерва корковый ответ не дифференцируется.

После проведенных курсов лечения в динамике: улучшилась вертикализация, двигательная активность, стала сама вставать из положения, сидя на полу, стала стоять и ходить самостоятельно длительно, улучшилась координация движений, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук. В речевом развитии: расширился словарный запас, стала использовать сложные предложения, улучшилось звукопроизношение. Интеллектуальное, перцептивное и коммуникативное развитие соответствуют возрасту.

После курса ЭСМ: Зрительные ВП: уменьшились латентности корковых пиков Р3 с двух сторон. Слуховые ВП: значительно улучшилась форма ответа, улучшилось проведение слуховой афферентации с двух сторон. Соматосенсорные ВП (рис. 6.1, таблица 6.2): появился корковый ответ слева, наросла амплитуда коркового ответа справа. Значительно повысились амплитуды периферических ответов с точек Эрба.

Рисунок 6.1. Саша Г. ССВП при стимуляции правого и левого срединных нервов (вверху до курса ЭСМ, внизу – после курса).

Таблица 6.2. Саша Г. Амплитуды ССВП при стимуляции срединных нервов до и после курса ЭМС (в мкВ).

Точки отведения
Потенциалы
До проведения курса ЭМС
После курса ЭМС
прав
лев
прав
лев
Соматосенсорная кора
N20-P23
2,32
Нет ответа
2,19
1,37
Шейное утолщение
N13-P12
6,28
5,48
3,44
1,26
Точка Эрба
N9-P10
8,2
3,06
12,1
10,3

В приведенном примере у девочки с аномалией Арнольда–Киари 1, последствиями внутриутробного и натального поражения ЦНС, перивентрикулярной лейкомаляции наблюдалась спастическая тетраформа ДЦП с акцентом слева. На фоне комплексной терапии улучшилась вертикализация, двигательная активность, стала сама вставать из положения, сидя на полу, стала стоять и ходить самостоятельно, улучшилась координация движений, увеличился объем движений в верхних конечностях, улучшилась мелкая моторика в кистях рук, расширился словарный запас. Улучшились показатели зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП. После курса ЭМС отмечена положительная динамика в показателях ССВП: появился корковый ответ слева, повысились амплитуды ответов с точек Эрба.

Таким образом, многоцелевая электростимуляция мышц и нервов является важным дополнением к комплексной реабилитационной терапии, проводимой в НТЦ ПНИ, что подтверждается как клиническими наблюдениями, так и положительной динамикой показателей соматосенсорных ВП, выявленной при исследовании до и после курса ЭМС.

Сравнительная оценка диагностической эффективности исследования у детей с ДЦП вызванных моторных ответов при транскраниальной и трансвертебральной магнитной стимуляции (ТКМС, ТВМС) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)

Ранее нами исследована возрастная динамика электронейромиографических показателей у здоровых детей первых трех лет жизни (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Скворцов И.А., 1981). Скорости проведения импульса (СПИ) по нервам верхних и нижних конечностей к моменту рождения составляют примерно 20–25 м/с, затем постепенно увеличиваются, примерно к 3 годам практически достигая взрослого уровня (50–70 м/с), что отражает процесс миелинизации периферических нервных волокон, протекающий в основном после рождения. В дальнейшем величины СПИ остаются относительно стабильными и лишь после 60 лет несколько снижаются в связи с инволюционными изменениями в организме.

Было показано, что динамика нарастания СПИ до 3-х лет отражает онтогенез двигательных функций в этом возрастном периоде. Сопоставление темпов нарастания СПИ по нервам верхних и нижних конечностей показывает, что в возрасте 3 месяцев СПИ по нервам рук существенно выше, чем по нервам ног, что отражает процесс разжимания кулака и первые попытки схватывания рукой на фоне относительно стабильной функции ног: еще нет ни ползания, ни сидения, ни ходьбы. К концу первого года жизни, напротив, существенно возрастают преимущественно СПИ по нервам ног, тогда как темпы нарастания СПИ по нервам рук временно снижаются: только в этом возрасте СПИ по нервам ног оказываются выше, чем по нервам рук. Очевидно, что интенсивное увеличение СПИ по нервам ног в этом возрасте (при некотором замедлении увеличения СПИ по нервам рук) не только соответствует овладению ребенком навыками ползания, стояния и ходьбы, но и способствует развитию этих навыков. К концу второго года жизни СПИ по нервам рук как бы «догоняют» показатели СПИ по нервам ног, и после этого времени уже всегда опережают их, что отражает более дифференцированную двигательную активность верхних конечностей. В дальнейшем, после 2–3-х лет СПИ по нервам рук наиболее интенсивно возрастают в предшкольном периоде (в 5–6 лет), обеспечивая формирование тонкой моторики кисти, а затем и письма.

В настоящее время в большинстве клиник с целью оценки состояния сенсорной порции двигательной системы применяют методы регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов с рук и ног (ССВП). Показатели ССВП у детей имеют определенную возрастную динамику и в основном определяются зрелостью, уровнем миелинизации восходящих соматосенсорных путей. Они изменяются при задержках или аномалиях двигательного развития у детей, в частности, при различных формах детского церебрального паралича (спастических, гиперкинетических, атонических, смешанных), энцефаломиелодисплазиях и др. На параметры ВП существенное влияние оказывают также локальные нарушения кровообращения в сенсомоторной зоне, увеличение внутричерепного давления, гипоксия, снижение системного артериального давления. Действие указанных факторов приводит к уменьшению амплитуд пиков и удлинению их латентностей.

Аналогично опережающему темпу нарастания СПИ по нервам рук у детей первого триместра жизни, ССВП с рук появляются (начинают регистрироваться) раньше, чем ССВП с ног. Однако на восходящую соматосенсорную проводимость влияет значительно большее число факторов, по сравнению с проводимостью по периферическому нерву. Сигнал проходит через несколько тонко регулируемых синаптических уровней (в сегменте, стволе мозга, таламусе), а в коре приход «вызванного» сигнала, по-видимому, воспринимается отлично от собственной афферентной информации. Приход в кору «вызванного» сигнала не идентичен корковому ВП. Формирование коркового ВП – это сложный процесс, вызванный приходом сигнала. Он требует времени и зависит от исходного состояния локального проекционного отдела коры, готовности его реагировать на приход сигнала, функциональной активности коры в целом, уровня зрелости ЦНС и ряда других факторов. Поэтому трудно ожидать, что сопоставление ССВП с рук и ног, выявит динамику, аналогичную ранее полученным результатам по исследованию СПИ по нервам верхних и нижних конечностей. Исследование СПИ по периферическим нервам возможно непосредственно после рождения, тогда как регистрация ССВП зависит от созревания вертикальной интеграции ЦНС.

В норме и тем более при задержках двигательного развития формирование ССВП с ног отстает от ССВП с рук. При успешной регистрации сегментарных и корковых потенциалов ССВП с рук потенциалы ССВП с ног могут полностью отсутствовать. Корковый ответ, как с рук, так и с ног, появляется позже сегментарного, а сегментарный с рук появляется позже периферического с точки Эрба. При отсутствии коркового ответа может появляться периферический с точки Эрба, затем сегментарный, вначале с шейного, а затем и с поясничного утолщений, что свидетельствует об идущем процессе созревания или восстановления афферентной проводимости с периферии срединного и большеберцового нерва к сегментам и к проекционной коре. При отсутствии периферического и сегментарного соматосенсорных ответов с рук и сегментарного с ног судить о состоянии афферентной проводимости сложно.

Дополнительную возможность оценивать состояние двигательной системы ребенка с задержками развития, ДЦП, энцефаломиелодисплазиями предоставляет применение магнитной стимуляции. Трансвертебральная и транскортикальная магнитная стимуляция (ТВМС и ТКМС) позволяет исследовать эфферентную проводимость от коры и от сегмента к мышцам, иннервируемым терминальными веточками периферических нервов, в частности срединного и большеберцового. ТКМС в детском возрасте позволяет оценить возрастную динамику формирования проводящих возможностей двигательного пути в целом и степень и качество постнатальной миелинизации кортико-спинального пути на всех уровнях. При ТКМС происходит возбуждение коркового мотонейрона, нисхождение импульса по пирамидным волокнам приводит к возбуждению сегментарного аппарата и сокращению мышцы-мишени.

Проводится запись вызванных моторных ответов (ВМО) на стимуляцию корковых структур и последовательно на стимуляцию двигательных корешков различных сегментов спинного мозга, оценивается амплитуда, латентность этих ВМО, по разности латентностей вычисляется время центрального моторного проведения (ВЦМП) – проведение импульса на участке от коркового мотонейрона до определенного сегментарного уровня. Наибольшие значения ВЦМП (12–15 мс) выявляются у детей от 1 года до 3–4 лет. По мере развития ребенка и созревания моторных путей происходит линейное уменьшение ВЦМП. A.Nezu et al. (1997) отмечают при транскортикальной магнитной стимуляции резкое уменьшение ВЦМП в первые 3–5 лет жизни и последующее его более постепенное снижение до возраста 13–14 лет, затем показатель несколько нарастает у взрослого человека (рис. 6.2).

Рисунок 6.2. Зависимость времени центрального моторного проведения (ВЦМП) от возраста ребенка (регистрация ответа с тыльной межкостной мышцы первого пальца). По оси абсцисс – возраст в годах, по оси ординат – ВЦМП в мс (по A.Nezu et al., 1997).

Аналогичные данные получены K.Muller et al. (1991) по возрастной динамике показателей амплитуд, латентности и ВЦМП в онтогенезе при транскраниальной магнитной стимуляции и регистрацией ответов с дистальных отделов рук и ног (таблица 6.3, рис. 6.3).

Таблица 6.3. Возрастная динамика показателей вызванного мышечного ответа (ВМО) и времени центрального моторного проведения (ВЦМП) при транскраниальной магнитной стимуляции (по K.Muller et al., 1991).

Параметр
1-2 года
3-4 года
5-6  лет
7-8 лет
9-10 лет
11-13 лет
Взрослые
КИСТЬ
Правая короткая мышца, отводящая большой палец кисти
Амплитуда (мВ)
0,14±0,10
0,24±0,16
0,37±0.51
0,48±0,40
0,78±0,74
1,70±0.99
1,57±1.04
Латентность (мс)
19,00±0,60
20,50±2,00
18,80±1.20
18,40±1,50
18,90±1,00
20,4±1,40
21,00±1,40
ВЦМп (мс)
12,60±1,20
12,40±1,90
9.80±1,20
8,30±1,40
8,10±0,60
8,41±1,10
7,30±1,30
Левая короткая мышца, отводящая большой палец кисти
Амплитуда (мВ)
0,39±0,36
0,19±0,21
0,34±0,34
0,46±0,42
0,68±0,58
1,90±1,40
1,77±1,20
Латентность (мс)
19,00±0,40
20,30±1,90
18,.90±1,00
18,60±1,50
19,00±1,20
20,30±1,10
20,70±1,40
ВЦМп (мс)
12,20±0,90
12,50±2,00
10,00±1,20
8,90±1,50
8,70±0,60
8,80±1,30
7,70±1,10
СТОПА
Правая мышца, отводящая большой палец стопы
Амплитуда (мВ)
0,05±0,03
0.05±0,03
0,26±0,21
0,18±0,12
0,48±0,34
0,89±0,71
Латентность (мс)
37,30±2,00
33,40±3,30
34,30±2,80
37,00±2,50
39,50±4.00
42,50±3,00
ВЦМп (мс)
25,80±0,14
21,80±4,50
19,20±3.00
19,00±2,80
17,70±1,20
18,00±2,30
Левая мышца, отводящая большой палец стопы
Амплитуда (мВ)
0,02
0,08±0,06
0,15±0,21
0,24±0,19
0,76±0,78
1,26±0,84
Латентность (мс)
37,10
32,50±3,90
34,40±2,50
36,70±2,30
39,00±3,40
42,50±2,90
ВЦМп (мс)
24,50
19,10±4,50
19,10±2,80
18,90±2,40
17,60±1,10
18,20±2,40

Рисунок 6.3. Возрастная динамика показателей вызванного мышечного ответа (ВМО) и времени центрального моторного проведения (ВЦМП) при транскраниальной магнитной стимуляции.

Авторы наблюдали асимметрию ВЦМП: при тестировании рук (короткая мышца, отводящая большой палец кисти) в возрасте от 3 лет ВЦМП всегда меньше справа, чем слева. Обратная закономерность прослеживается при тестировании ног (мышца, отводящая большой палец стопы) у детей до 14 лет: ВЦМП всегда меньше при исследовании левой ноги.

Кроме контралатерального ВМО, у детей значительно чаще, чем у взрослых, регистрируется ипсилатеральный ответ, дающий дополнительную информацию о степени созревания двигательных путей. На руках он чаще регистрируется в проксимальных мышцах (двуглавой, плечелучевой), чем в мышцах кисти.

Прослеживается определенная возрастная динамика изменения латентностей ипси- и контралатерального ответов относительно друг друга: у новорожденных латентность ипсилатерального ВМО в среднем на 4 мс меньше контралатерального; к 6 мес. жизни происходит выравнивание латентностей; в более старшем возрасте латентность ипсилатерального ответа всегда больше.

У детей самого раннего возраста зарегистрировать корковые ВМО трудно. Отчетливые ВМО при ТКМС моторной коры у детей на фоне полной релаксации мышц-мишеней верхних конечностей регистрируются только после 1-го года, при исследовании мышц нижних конечностей – с 4–5 лет. У детей более старшего возраста можно зарегистрировать ВМО при ТКМС на фоне тонического напряжения тестируемой мышцы. Амплитуда ВМО при корковой стимуляции у детей раннего возраста крайне низкая, при регистрации с рук составляет 0,1–0,2 мВ, к 3–4 годам – увеличивается в 2 раза (0,2–0,3 мВ). Амплитуда с ног еще меньше – не превышает 0,005–0,008 мВ и начинает постепенно увеличиваться к 7–8 годам, достигая «взрослых» значений только у детей старше 10 лет. Различие в латентности ВМО, получаемых при полном расслаблении и при произвольном напряжении тестируемой мышцы у детей до 10 лет достигает 10 мс, а затем различие уменьшается в подростковом периоде, соответствуя значениям, характерным для взрослых (2–4 мс).

Таким образом, использование ТКМС показывает, что миелинизация кортико-спинального тракта заканчивается только в подростковом возрасте, причем миелинизация путей к мышцам нижних конечностей завершается раньше – в 11–12 лет, чем к мышцам верхних конечностей – в 12–17 лет. Созревание прямых кортико-спинальных путей наступает достаточно рано, а полное обеспечение интракортикальных тормозных и возбудительных связей завершается не ранее 10–12 лет. Поэтому необходимо использовать значения ВЦМП и порогов ВМО не только для полностью расслабленных мышц, но и при произвольном тоническом напряжении тестируемой мышцы.

По данным Y.Maegaki et al. (1994) характер изменения сегментарных (корешковых) ВМО у детей принципиально не отличается от возрастной динамики корковых ответов (увеличение с возрастом латентностей и амплитуд ВМО). Функциональные характеристики показателей ВМО начинают полностью соответствовать параметрам взрослого человека только в возрасте 12–14 лет (рис. 6.4, таблица 6.4).

Таблица 6.4. Возрастная динамика показателей ВМО дистальных мышц руки при трансвертебральной магнитной стимуляции на уровне шейных позвонков (по Y.Maegaki et al., 1994).

Параметр
2-6 мес
6-12 мес
1-3 года
3-5 лет
5-7 лет
7-9 лет
9-11 лет
11-13 лет
13-15 лет
15-18 лет
Взрослые
Амплитуда (мВ)
0,39±0,3
0,68±0,5
4,30±1,1
4,17±3,2
6,43+2,4
7,15±2,7
7,70±3,3
4,78±2,2
6,11 ±2,1
5,50±2,2
4,75±2,3
Латентность
(
мс)
8,39±0,7
8,29±1,0
8,13±0,8
8,81±0,8
9,46±0,6
10,0±0,7
11,16±1,2
11,27±0,6
12,22±0,9
12,22±0,4
12,37±0,7
Латентность/ длина руки (мс)
33,0±3,8
28,6±4,5
23,8±2,2
21,1±1,7
19,8±1,5
19,6±1,0
19,5±1,3
18,1 ±0,9
18,5±1,4
17,5±0,8
17,1±0,4

Рисунок 6.4. Возрастная динамика показателей вызванных мышечных ответов (ВМО) дистальных мышц руки при трансвертебральной магнитной стимуляции на уровне шейных позвонков.

Проведенный анализ показателей ВМО, приведенных в таблицах и на рисунках, позволяет отметить следующие закономерности возрастной динамики величин амплитуды и латентности ответов при магнитной стимуляции (ТКМС и ТВМС).

По амплитуде ВМО:

  • при магнитной стимуляции шейного и поясничного утолщений ответ на кисти появляется на первом-втором году жизни, ответ на стопе – позже (в 3–7 лет),
  • амплитуда ВМО (вызванного мышечного ответа) с рук минимальна на первом году жизни, резко увеличивается (в разы) к 1–3 годам, в дальнейшем онтогенезе поэтапно нарастает, но увеличивается уже менее значительно, хотя к пубертатному периоду превышает показатели раннего возраста в 5–10 раз, затем у взрослых несколько снижается,
  • амплитуды ВМО с ног (мышца, отводящая большой палец стопы) ниже амплитуды с рук (короткая мышца, отводящая большой палец кисти) во всех возрастных группах: в младшем детском возрасте (от 3 до 7 лет) в 5–10 раз, начиная с 7–8-ми лет – в 2–3 раза, а у взрослых – в 1,5–2 раза.

По латентности ВМО:

  • возрастная динамика по латентности менее существенна и заметна,
  • абсолютные показатели латентности по рукам и ногам минимальны в первые 1–2 года (что, по-видимому связано с минимальными размерами конечностей), затем несколько увеличиваются в 3–4 года,
  • после 3–4 лет абсолютный показатель латентности по рукам уменьшается и остается относительно стабильным до пубертатного возраста, затем, начиная с пубертатного возраста, несколько увеличивается и остается таким у взрослых, латентность по ногам после 3–4 лет несколько уменьшается, а после 5–6 лет поэтапно нарастает к пубертатному возрасту и еще более – у взрослых,
  • соотношение латентность/длина руки поэтапно последовательно уменьшается от первого года жизни к более старшим возрастным группам, у взрослых – почти в 2 раза меньше, чем у детей раннего возраста, то есть реальная латентность (не связанная с длиной пути) с возрастом уменьшается.

Учитывая выраженные возрастные и индивидуальные колебания параметров ТКМС у детей K.Muller et al. (1992) выделили критерии, позволяющие расценивать результаты ТКМС как патологические:

  • увеличение ВЦМП более чем на 2,5 стандартных отклонения по сравнению с возрастными нормативами;
  • асимметрия ВЦМП более чем на 1,5 мс для мышц рук и 2,1 мс для мышц ног при сохранности значений ВЦМП в пределах нормы;
  • отсутствие коркового ВМО у детей старше 15 месяцев в мышцах рук и у детей старше 6 лет в мышцах ног при условии полного расслабления мышц-мишеней.

В процессе реабилитации детей с нарушениями двигательного развития применение ТКМС и ТВМС дает возможность регистрировать ответы при стимуляции с сегмента и коры на том этапе восстановления, когда сегментарные и корковые ССВП, афферентные по сути, еще не регистрируются. Несмотря на относительную самостоятельность афферентных и эфферентных путей, сопоставление результатов ССВП и ТВМС позволяет отслеживать ход процесса восстановления двигательных функций.

Нейрофизиологические корреляты степени восстановления двигательных функций верхних и нижних конечностей имеют несколько ступеней:

  1. полное отсутствие ответов при ТВМС, ТКМС и исследовании ССВП,
  2. появление ответа при ТВМС с поясничного и шейного утолщений,
  3. появление ответа при ТКМС с коры (наряду с наличием ответа при ТВМС с шейного и поясничного утолщений),
  4. нарастание амплитуд и сокращение латентности ответов при ТВМС и ТКМС,
  5. появление периферического и сегментарного ответа при исследовании ССВП с рук,
  6. появление сегментарного ответа при исследовании ССВП с ног,
  7. появление коркового ответа при исследовании ССВП с рук, а затем и с ног,
  8. нарастание амплитуд и уменьшение латентности ответов при исследовании ССВП с рук и ног.

Исследование БКР (электрофизиологического аналога поверхностного рефлекса с головки полового члена на сфинктер заднего прохода) имеет диагностическое значение при энурезе различного происхождения, энцефаломиелодисплазии, спинно-мозговых грыжах, которые могут наблюдаться в виде изолированной патологии, но нередко сопровождают детский церебральный паралич и другие нарушения развития психоневрологических функций. Однако регистрация БКР у детей раннего возраста и в норме нередко затруднительна, а при ДЦП, в условиях задержки развития структур центральной и периферической систем БКР может вообще не определяться. В связи с этим особое значение приобретает ТВМС поясничного утолщения спинного мозга с регистрацией ответа со сфинктера заднего прохода.

Таким образом, исследование вызванных моторных ответов при ТКМС и ТВМС существенно дополняет сведения о проводимости по путям вертикальной двигательной системы, полученные при регистрации ССВП, предоставляя более полное представление о состоянии эфферентного и афферентного звеньев как соматической, так и вегетативной моторных систем.

<< назад
Главная Методы Родителям Результаты Контакты